תאריך: __________________
בקשה להבחן
בבחינת הרישוי
הממשלתית באופטומטריה:
לכבוד
מנהל
האגף לרישוי מקצועות רפואיים
משרד
הבריאות
רחוב
בן טבאי 2 ירושלים
אני החתום/ה מטה:
שם
משפחה _______________
שם פרטי ______________
מספר
תעודת זהות __________________
כתובת
___________________________ מיקוד _________
מס'
טלפון: ________________
תאריך
לידה __________________ תאריך עלייה
____________________
תאריך
דיפלומה _______________ ארץ לימודים
_____________________
מבקש/ת
להבחן בבחינת הרישוי באופטומטריה בהתאם
לדרישות החוק והתקנות במקצוע זה.
[ ]
ברצוני להבחן במועד קיץ, שנת - _________.
[ ]
ברצוני להבחן במועד חורף, שנת - _________.
לתשומת
לב העולים החדשים: הבחינה תתקיים בעברית. אם הנך מעדיף/ה להבחן
בשפה אחרת, פרט/י לפי עדיפותך ובמידת האפשר ניענה לבקשתך:
1.
_____________________ 2.
___________________
הרישום לבחינה יהיה בתוקף רק לאחר אישור
מנהל האגף למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, כי הנך זכאי/ת לגשת לבחינה בהתאם לחוק.
הודעה על מועד הבחינה, מיקומה ושאר תנאיה תשלח אליך במועד מאוחר יותר, וכן תפורסם
ברשומות ובעיתון יומי אחד לפחות, כשלושים יום לפני מועד הבחינה.
_____________________
חתימה
נא למלא את הטופס ב- 2 העתקים
לשימוש משרד הבריאות
לכבוד יו"ר ועדת הבחינה באופטומטריה
החתום/ה לעיל
____________________________ מס' רת/ _______________
זכאי/ת
להבחן בבחינת הרישוי הממשלתית באופטומטריה.
בכבוד רב,
ד"ר א. שנון
מנהל האגף לרישוי מקצועות
רפואיים
העתק: - מחלקת תעסוקה, משרד הקליטה (עולים חדשים
בלבד)
