התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של רוחק ראייה במגוון מצבים שונים

ד"ר ניר ארדינסט, יו"ר החוג לעדשות מגע.

הגדרה- רוחק ראייה הוא מצב שבו העין במנוחה (ללא הפעלת אקומודציה) אינה חזקה מספיק כדי לשבור קרני אור מעצם מרוחק כך שנקודת- המוקד שלהן תהיה על הרשתית.

רוב הסובלי מרוחק ראייה מפצים על ליקוי זה ע"י הפעלת אקומודציה. כאשר אין להם מספיק אקומודציה הם צריכים לקבל משקפיים עם עדשות פלוס.

- רוחק ראייה מלאה (Total Hyperopia) - הרוחק ראייה הנמדדת עם ציקלופלגיה מלאה.                                 - רוחק ראייה גלויה (Manifest Hyperopia)- המרשם החיובי המירבי שהפציינט מסוגל לקבל,

  מבלי לרדת מחדות- הראיה המקסימלית שהוא מגיע אליה.

-          רוחק ראייה סמויה (Latent Hyperopia) - הרוחק ראייה שאינה ניתנת לגילוי בבדיקה סובייקטיבית, אלא רק עם ציקלופלגיה, כלומר ההפרש בין הרוחק ראייה הגלויה למלאה. זהו טונוס קבוע ובלתי רצוני של שריר העטרה    (SPASM).  

- רוחק ראייה מוחלטת (Facultative Hyperopia)- נקראת גם רוחק ראייה אקומדטיבית.

   הרוחק ראייה שהפציינט מסוגל לתקן ע"י הפעלת הקומובציה.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - מתחת לגיל 6

רוחק ראייה (עד רמה מסוימת) היא מצב נורמלי אצל תינוקות וילדים, והם מסוגלים לתקן אותה ע"י הפעלת אקומודציה ללא כל קושי.כך גם מבוגרים רבים עד גיל מסוים. אם כך, מתי חייבים לתת משקפיים לרוחק ראייה? התשובה לשאלה זו תלויה, במידה רבה, בגיל הפציינט, וניתן לחלק לקבוצות לפי גיל למשל מתחת לגיל 6 הרוחק ראייה בגיל זה תתגלה, כלומר הילד יגיע לבדיקה יסודית בעקבות: בעיה בראיה שהתגלתה בבדיקה שגרתית סקירתית, קרוב- משפחה או מטפל שהבחין בפזילה, הסטוריה של פזילה במשפחה שמדאיגה את ההורים או התנהגות חריגה שההורים שמו לב אליה כגון הטיית- ראש או ניסטגמוס. כאבי ראש הם תלונה נדירה בגיל זה.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - יותר מ-5.00 דיופטר, עם אמבליופיה רפלקטיבית

תיקון מוקדם יקדם את ההתפתחות של הראיה הטובה.

אם עין אחת יותר אמבליופית- יש לשקול סגירה של העין הטובה בנוסף לתיקון עם משקפיים. אם יש אסטיגמטיזם בנוסף לרוחק ראייה, התיקון עם משקפיים חשוב אף יותר.

מצד שני, אם חדות הראיה היא טובה (כלומר אין אמבליופיה), והיא טובה גם בלי משקפיים, אין צורך לתת משקפיים לילד. אך צריך לשים לב גם לדברים אחרים חוץ מחדות- ראיה, אם מחליטים לא לתת משקפיים, כגון: חוסר מנוחה וחוסר יכולת להתרכז.

ילדים מסתגלים היטב גם למרשמי- פלוס גבוהים מפני שהאקומודציה שלהם משתחררת יותר בקלות מאשר אצל מבוגרים וגם, כנראה מפני שראיה קצת מטושטשת לרחוק לא מפריעה להם.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה – איזוטרופים

את הילד האיזוטרופי צריך לבדוק בזהירות וביסודיות כדי לקבוע את המרכיב האקומודטיבי של הטרופיה שלו.

צריך למצוא את הרוחק ראייה המלאה עם ציקלופלגיה (רצוי עם אטרופין), ולתקן את כולה במשקפיים, ללא פשרות. המרשם המלא מיועד לבטל כל מאמץ אקומודטיבי וכן להפחית את הקונוורגציה האקומודטיבית העודפת, מה שייתן השפעה מקסימלית על חוסר האיזון של השרירים.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - היפרופ עם ראיה דו- עיינית לקויה בגלל פתולוגיה בקרנית, בעדשה, בעצב האופטי או ברשתית.
במקרים אלה ייראו בד"כ סימנים קליניים כגון ניסטגמוס או Eccentric Fixation

התיקון המלא (עם ציקלופלגיה) נחוץ במקרים אלה גם מפני שלפעמים  הוא מהווה מעין עזרה חלקית לראיה ירודה (הגדלה), וגם מפני שנטרול הצורך להפעלת אקומודציה עודפת מאפשר קירוב האובייקט לעין (שוב, הגדלה).

לילדים מתחת לגיל  6 אין צורך, בד"כ, במתן הגדלה נוספת.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - אניזומטרופ היפרופי

המטרה כאן היא היא למנוע התפתחות אמבליופיה רפקטיבית בעין היותר היפרופית. אם אין סטרביזמוס והילד מבוגר מספיק להערכה סבירה של חדות- הראיה שלו, ניתן לבסס את ההחלטה אם לתת משקפיים או לא עפ"י חדות הראיה.

אם, אחרי תיקון, ההבדל בחדות הראיה בין שתי העיניים הוא שורה אחת או פחות, ובשתי העיניים חדות הראיה סבירה (12\6 לפחות, עפ"י הדוגמא המובאת בספר), לא סביר שהראיה תמשיך להתדרדר, ואפשר לא לתת משקפיים. אך זו לא תהיה טעות לתת מרשם מלא או חלקי.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - ילד עם זיהום עייני חיצוני

למרות שאין הוכחה מוצקה לקשר ישיר בין ליקוי ראיה לבין מצבים של: בלפריטיס, שעורה, כלזיון ודלקת לחמית לא- זיהומית, נראה בכל- זאת שעייפות עיניים הנובעת מרוחק ראייה לא מתוקנת מהווה גורם משמעותי בכרוניות של מחלות אלה. ייתכן גם שהמשקפיים פשוט מונעים מהילד לגעת בעיניים בתכיפות, אך בד"כ זו לא סיבה מספיקה לתת משקפיים להיפרופ של פחות מ- 2.50 +.

לסיכום: לילדים היפרופים מתחת לגיל 6 אין צורך לתת משקפיים, למעט מקרים של: רוחק ראייה גבוהה, איזוטרופיה, ירידה בראייה, אניזומטרופיה ולפעמים זיהום חיצוני של העין.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - גיל 6 עד 20

הרוחק ראייה יורדת בד"כ, לקראת שנות העשרה. ניתן, לפיכך, לחשוב שבעשור השני של החיים נמצא פחות בעיות הקשורות לרוחק ראייה, אך זה לא כך מפני שבגיל זה יש דרישה מוגברת לאקומודציה (לימודים, מחשבים) ולכן גם סימפטומים של עייפות עיניים, ונדרשת הקלה ע"י מתן משקפיים.

חשוב לגלות את מלוא הרוחק ראייה (ציקלופלגיה)- גלויה וסמויה, מפני שהסמויה מצביעה על המאמץ העודף  הקבוע של שריר העטרה, שהוא הגורם לסימפטומים. רוחק ראייה גבוהה, נטיה לאיזו ומאמץ אקומודטיבי עודף קשורים תמיד זה בזה, ואם התגלה אחד מהם, חייבים להעריך גם את מצב השניים האחרים. לפעמים גם מרשם חיובי נמוך מצריך מתן משקפיים- צריך לערוך בדיקה מלאה ומקיפה, ולשים לב לסימנים ולסמפטומים (תלונות).

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - גיל 20 עד 40

בגיל זה הופכת הרוחק ראייה, פעמים רבות, להיות סימפטומטית: כאבי ראש ועייפות הן התלונות הנפוצות ביותר. הסיבות העיקריות לכך הן ספזם של שריר העטרה וירידה הדרגתית ביכולת האקומודציה. ירידה זו מהירה במיוחד בעיקר כשיש כמות משמעותית של רוחק ראייה סמויה.

בשנים אלה חלק מהרוחק ראייה הסמויה הופכת להיות גלויה, ולכן צריך לבדוק היטב ולתקן את כל הרוחק ראייה הגלויה לפני שנותנים, שלא לצורך, בי- פוקל או מולטיפוקל להיפרופ צעיר עם סימפטומים פרסביופיים.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - גיל 40 פלוס

ההיפרופים הפרה- פרסביופים ימצאו עצמם, במשך העשור החמישי לחייהם, תלויים יותר ויותר במשקפי-הקריאה שלהם. לפעמים אלו הם, בעצם, המשקפיים לרחוק שלהם, שהם השתמשו בהם לקריאה. הפציינטים שהם מספיק היפרופים, יתחילו להשתמש בהם כל- הזמן, גם למרחק. כאשר גם זה כבר לא מספיק לראיה לקרוב, מגיע הזמן למעבר לעדשת בי- פוקל או מולטיפוקל. ניסיון קליני מראה שהפציינטים מסכימים יותר לקבל מולטיפוקל, מהסיבה הפשוטה שלא רואים פס על העדשה. ההסתגלות צפוייה להיות טובה ומהירה אם המרשם והתוספת לקרוב נכונים, והתאמת העדשה (סוג, גובה והתאמה למסגרת) טובה. בהתאמת בי- פוקל או מולטיפוקל יש לקחת בחשבון את הצרכים האינדווידואליים של כל פציינט, אם רוצים להמעיט במספר הפציינטים הלא מרוצים.

צריך לברר על דרישות הראיה של העבודה ושל שעות הפנאי, וההבדלים ביניהן, אם יש. למקצועות שונים יש צורך בגובה שונה של סיגמנט, או למשל, קריאה במיטה דורשת, בד"כ, מרשם למרחק קרוב יותר, וכדאי לחשוב על זוג משקפיים המיועד לקריאה במיטה בלבד. מילות- המפתח להצלחה הן: סבלנות, ידע וראיית- הנולד.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - טווח הביניים

כשיכולת האקומודציה יורדת בכל שנה שחולפת, והרוחק ראייה הסמוייה הופכת לגלויה, ייתכן שההיפרופים יצטרכו שינוי ברפרקציה לרחוק שלהם באופן די תכוף, כדי לשמור על ראייה טובה לרחוק. אצל מרכיבי בי- פוקל ומולטיפוקל, הגדלת המרשם החיובי לרחוק תגדיל, בהתאמה, גם את המרשם לקרוב, גם ללא שינוי ה-add, וסביר להניח שזה יפתור גם אם הבעיה לקרוב, אם הייתה תלונה על כך.

אצל מרכיבי בי- פוקל יקטין שינוי כזה את המרחק שאליו ניתן לראות בבירור דרך הסיגמנט לקרוב, כלומר הוא כבר לא יהיה טוב למרחק ביניים, אך בד"כ, לפחות בשנים בראשונות, ההגדלה במרשם לרחוק תיתן לפציינט אפשרות לראות טוב למרחק ביניים דרך החלק לרחוק בעדשה. כשזה כבר לא מספיק אפשר לעבור לטרי- פוקל או מולטיפוקל. אצל מרכיבי מולטיפוקל אין בעיה כזו.

התאמת המשקפיים ברוחק ראייה - תיקון- יתר (overcorrection) לרחוק

הנה טיפ נאה המתייחס (בעיקר) לתיקון של היפרופים: אם פציינט שקיבל משקפיים חדשים מתלונן על טשטוש מועט לרחוק, בעיקר בלילה, ועל הילות ו"כוכבים" מסביב לאורות,מדובר, כנראה על תיקון- יתר של פלוס.

ההסבר הוא שאנו מתקנים למרחק של 6 מ', ואז, בעצם, יש תיקון- יתר למרחקים גדולים מזה, של שישית דיופטר. בד"כ עומק- הפוקוס של העין מפצה על כך, אך בלילה האישון מתרחב ועומק- הפוקוס יורד. יש גם פציינטים שהם רגישים יותר מאחרים.

אז אם יש תלונה של הפציינט, אפשר להוריד לו 0.25 דיופטר בספייר.

זה גם ייתן לו ראיה  חדה וגם יגרום להפעלת- יתר של אקומודציה בשיעור של 0.08 דיופטר בלבד.

זהו אחד הגורמים ל"מיופיית- לילה". יחד עם גורמים נוספים, יכול להיווצר הבדל של עד 6.00 דיופטר לכיוון המינוס, בלילה לעומת היום. אך בד"כ מדובר בהפרש של עד 1.00 דיופטר, ומומלץ לתת לפציינטים אלה קליפ-און של עדשת מינוס מתאימה לשימוש רק בלילה, בנהיגה למשל.

לא ניתן לחזות מראש מי יתלונן ומי לא, אך אם מצאת בבדיקה שינוי משמעותי במרשם החיובי לרחוק (נניח של יותר מדיופטר שלם), אפשר מראש להוריד 0.25 דיופטר מהמרשם שמצאת ל6 מ'.

כמובן, יש לקחת בחשבון שלפעמים יש גורמים נוספים הגורמים לטשטוש לרחוק ודורשים תוספת מינוס, כמו למשל התחלה של קטרט גרעיני.

אם המרשם לרחוק יורד ל 0.50+ או פחות, אפשר להמליץ לפציינט לא להרכיב משקפיים לרחוק כלל, למרות שבד"כ הוא יגיע לבד למסקנה הזו, אם המשקפיים שלו יותר מטשטשים אותו מאשר עוזרים לו.