התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של קוצר ראייה

ד"ר ניר ארדינסט, יו"ר החוג לעדשות מגע.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של קוצר ראייה אצל ילדים צעירים

תיאור הסמפטומים של קוצר ראייה הוא, למעשה,  פשוט ביותר: טשטוש לרחוק.

סמפטומים נוספים, כגון: עייפות, כאבי ראש ועוד אינם תוצאה של הקוצר ראייה, אלא של מצבים אחרים, כגון: אסטיגמטיזם, אניזומטרופיה ובעיות בראייה דו עינית.

קוצר ראייה אצל ילדים צעירים: ההחלטה מתי לתת את זוג המשקפיים הראשון למיופ צעיר תלויה בחומרת הקוצר ראייה ובמידת ההפרעה שגורם הטשטוש לרחוק לתפקוד הנורמאלי של הילד. למשל, חוסר יכולת של הילד לקרוא מהלוח בכיתה או צמצום העיניים כשהוא מסתכל לרחוק.

למרות שבד"כ לא צריך לתקן מיופים א- סימפטומטיים, יש יוצאים מהכלל, למשל: ייתכן שילד שיש לו קוצר ראייה של 2.00- בשתי העיניים וחדות ראייה 6/60 (בלי תיקון) לא יתלונן, אך אם לא יתוקן זה יפגע לו בלימודים בכיתה.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - חוסר איזון של השרירים

מתן משקפיים לילד עם קוצר ראייה נמוכה יכולה להיות מוצדקת אם הוא חלק מטיפול בבעיות של חוסר איזון של השרירים, כמו למשל:

1. אם לפציינט יש פזילה ואין לו יכולת של מיזוג, הפגם הקוסמטי יכול להיות מוקטן ע"י עדשות מינוס. במצב של אקסוטרופיה יתכן שהתיקון ע"י עדשות המינוס יגרום לגירוי מספיק של קונוורגנציה אקומודטיבית  כדי ליישר את העיניים.

2. אם לפציינט יש פוריה, המשקפיים יכולים להשפיע על הסמפטומים באופן משמעותי. ככל שיחס ה-  AC/Aשל הפציינט גבוה  יותר, כך תהיה השפעת המשקפיים גדולה יותר.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - טיפול בהתקדמות קוצר ראייה

לכל אופטומטריסט יש דעה משלו בקשר לשאלה האם הפחתת הפעלת האקומודציה או מניעתה המוחלטת אצל מיופים צעירים מסוגלת לבלום את התקדמות הקוצר ראייה.

שיטות שונות לטיפול בקוצר ראייה נוסו: מתן יומיומי של טיפות אפינפרין, עדשות מגע קשות             ו ortho-k.

האם באמת יש קשר ישיר של סיבה- תוצאה בין האקומודציה לקוצר ראייה?

יש, כנראה, קשר כלשהו בניהן, אך האם משמעות הדבר היא שאם נמנע הפעלת האקומודציה נוכל למנוע את התקדמות הקוצר ראייה? אנו חושבים שלא. קוצר ראייה נקבעת ע"י גנטיקה. לפעמים לגורמים סביבתיים יש השפעה על התקדמותה.

ייתכן שיש קשר בין ירידה באיכות הדמות על הרשתית (תמונה מטושטשת על הרשתית) ובין התפתחות קוצר ראייה.

ייתכן שמצבים שגורמים לטשטוש אצל תינוקות, כגון: ירוד חלקי, צלקות על הקרנית או אסטגמטיזם גבוה, אולי גורמים בחלק מהמקרים להתפתחות קוצר ראייה.

טיפול בציקלופלגיה עצר את הקוצר ראייה בחלק  ממקרים אלה, אך לא בכולם, ולא עזר אצל מבוגרים.

יש הטוענים שאף עצירה חלקית של התקדמות הקוצר ראייה כדאית כדי להקטין את הסיכון (שאולי קיים) לקרעים ברשתית, הפרדות רשתית וגלאקומיה. אנו לא מאמינים בכך.

השיטות בהם השתמשו למניעת הפעלת אקומודציה אצל ילדים גרמו להם, ללא ספק, סבל רב שככל הנראה אינו מוצדק. בין שיטות אלא ניתן למצוא:

- אטרופין לתקופות ממושכות (שנים)

- בי- פוקלים עם add של 3.00+

- הדרכת הילד להסיר את המשקפיים בזמן פעילות לקרוב ( התוצאה- משקפיים שמתעקמים ונשברים שוב ושוב)

- תת- תיקון, כלומר מתן מספר נמוך יותר מהדרוש לראיה טובה לרחוק

צריך לזכור גם שמניעת אקומודציה מונעת גם הפעלה של קונוורגנציה אקומודטיבית, מה שמכריח את הילד להשתמש באופן מוגבר ב- fusional convergence.  דרישה מוגזמת לf.c עלולה להביא לתלונות של אסטונופיה ואף לדיפלופיה. כמו כן, פציינטים שהתרגלו לא להפעיל כלל אקומודציה, יסבלו מגיל יותר צעיר מסמפטומים של פרסביופיה ויתקשו לקרוא עם המרשם לרחוק שלהם.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - התקדמות של קוצר ראייה מדומה

במרשמים מעל 6.00 דיופטר צריך לשים לב למרחק האחורי (vertex distance) וליציבות המסגרת על הפנים. "גלישת" המשקפיים קדימה, כלומר הגדלת המרחק האחורי עלולה ליצוא את הרושם שצריך להגדיל את המספר בעדשות מינוס.

קוצר ראייה פתולוגית

הגדרה- בד"כ אצל מבוגרים מעל גיל 40, אך לעיתים גם אצל בני- העשרה, עם קוצר ראייה של 10-8 דיופטר ויותר, חדות ראייה שאינה טובה מ- 6/30 והידקקות נראית לעין של הדמית והרשתית בקוטב האחורי (מרכז הרשתית). עם או בלי ניסטגמוס.

הקוצר ראייה הפתולוגית שונה מקוצר ראייה התפתחותית (הנפוצה) בכך שיש בה שינויים ניווניים של רקמות, ולאו- דווקא בכך שהיא גבוהה במיוחד. גם לקוצר ראייה פתולוגית יש גורמים גנטיים.

אין טיפול לקוצר ראייה פתולוגית, כלומר למניעה שלה או לעצירת התקדמותה.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - קוצר ראייה חד עינית ואנטימטרופיה

מתי צריך להתחיל לתקן ילד שרק עין אחת שלו מיופית?

אם אין סמפטומים ותלונות ואין אמבליופיה- אין צורך לתת משקפיים. כדאי גם לעקוב אחרי יכולת הילד למזג תמונות. אם יכולת מיזוג- התמונות (fusion) מתחילה להיפגע- צריך לתת משקפיים.

במצב של אנטימטרופיה- כאשר עין אחת מיופית ועין את היפרופית, ההחלטה אם לתת משקפיים תלויה בשלוש גורמים:

1. האם יש סמפטומים (כגון: עייפות)

2. האם יש יכולת למזג תמונות בלי תיקון

3. חדות  הראיה המקסימאלית של העין ההיפרופית עם תיקון. אם חדות הראייה בעין זו מתחילה להתדרדר (כלומר: מתחילה אמבליופיה), כדאי לתקן את שתי העיניים.

בכל מקרה של תיקון אניזומטרופיה מכל סוג, צריך לקחת בחשבון את האניזוקוניה. אצל ילדים, בד"כ, לא צריך לעשות כלום, אך אצל מבוגרים לפעמים צריך לשנות עדשות, בעיקר אצל מרכיבי בי- פוקל.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - ציקלופלגיה ופסאודוקוצר ראייה

רבים חושבים שציקלופלגיה מיועדת להיפרופים בלבד, אך זו טעות.

ניתן למצוא מקרים רבים של מיופים בהם התיקון עם ציקלופלגיה הוא שונה מהתיקון בלי ציקלופלגיה.

בעיקר אצל ילדים ניתן למצוא מקרים רבים של פסאודוקוצר ראייה- הילד מתלונן על ראייה מטושטשת לרחוק והרפרקציה הגלוייה שלו היא מינוסים נמוכים. במקרים רבים הציקלופלגיה מגלה שמדובר, בעצם, בהיפרופ נמוך שמפעיל עודף אקומודציה ונוצר ספזם קל. בד"כ הציקלופלגיה שניתנה לצורך הבדיקה כבר "שוברת" את הספזם הקל ופותרת את הבעיה. אם לא, ניתן לתת עוד ציקלופלגיה למשך שבוע. למבוגרים עם פסאודוקוצר ראייה קלה כמו סטודנטים ואנשים שיושבים שעות רבות מול מחשב ניתן להמליץ על הפסקות מנוחה לעיניים- להסתכל מס' שניות לרחוק כל רבע שעה כדי להרפות את האקומודציה. מתח עלול לגרום גם לפסאודוקוצר ראייה זמנית. אם שיטות שמרניות אלה לא עוזרות, צריך לתת את המרשם שנמצא עם צילופלגיה (או רבע דיופטר פחות) ואם יש תלונות על טשטוש לרחוק, להדריך את הפציינט להרכיב את המשקפיים רק לקרוב עד שהאקומודציה משתחררת וניתן להרכיב את המשקפיים גם לרחוק.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - תיקון יתר (overcorrection)

אם פציינט מיופ מתוקן מתלונן על אסטנופיה, צריך לחשוד בתיקון יתר.

אם אין ספזם נוכל לתת לו את התיקון הנכון ע"י בדיקה טובה הכוללת אז כל השלבים המיועדים להרפיית האקומודציה. אם יש ספזם, נוכל לגלות את המרשם האמיתי רק עם ציקלופלגיה. כאשר הספזם בעקבות תיקון- היתר הוא מצב הנמשך שנים רבות ובעיקר כאשר המרשם הנכון מתגלה רק עם הציקלופלגיה, לא ניתן , בד"כ, להוריד את המספר בבת- אחת, וצריך לעשות זאת בשלבים כדי לא לגרום לפציינט טשטוש בלתי נסבל לרחוק.

נשאלת השאלה למה יש יותר סיכוי שלמיופ עם תיקון- יתר יהיו יותר סמפטומים מאשר להיפרופ ברמה דומה שלא מתוקן? על- פניו שניהם צריכים להפעיל את אותה הכמות של אקומודציה. הסיבה הראשונה היא שההיפרופ רגיל להפעיל אקומודציה, גם לרחוק. הסיבה השנייה היא שהוא רגיל להשתמש בוורגנס שלו כך שהוא מקבל מיזוג תמונות. למשל: למרחק הוא התרגל להשתמש בפיוז'נל- דיוורגנס שלא כדי לפצות על האקומודציה האקומודטיבית שהוא מפעיל כדי לראות חד. מיופ המקבל מרשם חדש עם תיקון יתר צריך פתאום גם להפעיל יותר אקומודציה וגם להשתמש בפיוז'נל- דיוורגנס כדי לראות גם חד וגם לא- כפול. סביר להניח שהמתח על מערכת הוורגנס הוא הגורם העיקרי לסימפטומים, יותר מאשר הצורך להפעיל אקומודציה. כמו- כן, ככל שיחס ה- AC/A גדול יותר, כך יהיו הסימפטומים חמורים יותר, וכך גם ככל שתיקון היתר גדול יותר.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - תיקון לאינסוף?

בפרק על רוחק ראייה נאמר שלעיתים צריך להוסיף עוד 0.25- דיופטר לתיקון לרחוק עקב תלונה על טשטוש לרחוק, מפני שתיקון ל6 מ' אינו, בעצם, התיקון האמיתי למרחקים גדולים מזה. אצל מיופים, בד"כ, הם מגיעים לבדיקה כאשר נדרשת תוספת למספר. לכן, אין צורך בתיקון- יתר של 0.25- במיוחד אצל מיופים פרסביופים ופרה- פרסביופים, שאצלם תוספת זו תקשה על ראייה לקרוב.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה קוצר ראייה לילית night myopia

הסיבות למיופיית- לילה עדיין אינן ידועות במלאן, אך התופעה עצמה מוכרת בהחלט, וניתן לעזור בקלות בעזרת משקפיים לפציינטים הסובלים ממנה. לחלק מהמיופים אין כלל מיופיית- לילה ולאחרים יש אפילו עד 6 דיופטר. היום יודעים ששלושה גורמים משפיעים על מיופיית- לילה:

1. אקומודציה- כנראה הסיבה העיקרית

2. עיוותים כדוריים spherical aberrations

3. עיוותי צבע chromatic aberrations

ליבוביץ, שחקר תחום זה, טוען שבמצב של תאורה נמוכה יורדת הניגודיות (קונטרסט) של הדמות על הרשתית. אצל הסובלים ממיופיית- לילה דמות כזו לא מגרה בצורה מספיק יעילה את העין להתמקד, לכן העין מגיעה למצב של "מנוחה" של אקומודציה, כלומר אין (כמעט) הפעלת אקומודציה.

בד"כ מיופיית- הלילה היא יציבה, כלומר היא תמיד תופיע בחושך אצל המיופים שאצלם קיימת התופעה.

הסימפטומים כוללים טשטוש לרחוק והילות (צריך לזכור שהילות הן גם סימפטום לירוד וגם לקרנית עכורה בגלל גלאוקומה עם זווית סגורה).

טיפול- בדיקה רגילה בחדר בדיקה חשוך לא תיתן תוצאות טובות מפני שלוח הבדיקה הוא בעל ניגודיות חזקה וטובה. השיטה הטובה ביותר לקביעת מידת מיופיית- הלילה היא לבצע רטינוסקופיה בחדר חשוך לחלוטין, עם המרשם לרחוק, במרחק בדיקה של בין 25 ס"מ ל100 ס"מ. מרשם המינוס שנשאר לאחר שמורידים מרחק בדיקה הוא התוספת שצריך לתת לפציינט לשעות הלילה. ניתן לעשות זאת בעזרת קליפ- און עם עדשת מינוס, או זוג נוסף של משקפיים המיועד לשעות הלילה בלבד.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - פרסביופים ופרה- פרסביופים

מיופים בד"כ יתלוננו על קושי לקריאה מאוחר יותר מאחרים בגלל שלוש סיבות עיקריות:

1. מיופים "נמוכים" (עד 3.00 דיופטר) מסירים את המשקפיים שלהם בשביל לקרוא.

2. חלקם מרחיקים את המשקפיים מהעיניים ע"י "החלקתם" במוקד האף- מה שגורם אפקט של "הפחתת" המספר של המשקפיים.

3. מיופ שמרכיב משקפיים צריך להפעיל פחות אקומודציה לקרוב מאשר היפרופ מתוקן ואֶמטרופ.

כאשר רוצים להעלות מספר למיופים פרסביופים מתחילים צריך לקחת בחשבון שזה יפגע בראייה לקרוב שלהם, ולפעמים עדיף להשאיר אותם קצת מטושטשים לרחוק.

מיופים נוטים לדחות את הדרישה למשקפי קריאה ככל שהם יכולים, לכן ה- add הראשון שלהם הוא, בד"כ גבוה יותר מאשר אצל פרסביופים מתחילים אחרים.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - השפעת תרופות ומצבים רפואיים

חשוב מאד לקחת היסטוריה רפואית טובה של הפציינט.

סוכרת לא מאוזנת, למשל, עלולה לגרום לשיפוט מיופי משמעותי ביותר.

חולי גלאוקומה הנוטלים תרופות מיוטיות מקבלים עומק- פוקוס מוגדל בגלל האישון הקטן, אך גם ראייה "חשוכה". לפציינטים עם גלאוקומה שיש להם עוד רזרבות של אקומודציה והם נוטלים תרופות מיוטיות יכול להיגרם ספזם היוצר מצב של פדאודוקוצר ראייה, שמשתנה במשך היום, בהתאם לזמן נטילת התרופה. אם טשטוש כזה לרחוק הוא משמעותי מבחינת פגיעה באיכות חייו של הפציינט, צריך לתת לו משקפיים שישתמש בהם בזמן ההשפעה המיוטית, וכדאי לשאול את הפציינט לאיזה זמן אחרי נטילת התרופה הוא רוצה את התיקון.

התאמת המשקפיים בקוצר ראייה - עיצוב משקפיים

כדי לשפר את המראה של משקפיים עם עדשות של מינוסים גבוהים ניתן:

1. לבחור מסגרת קטנה ככל האפשר, בפרופורציה לפניו של הפציינט

2. להשתמש בעדשות עם אינדקס גבוה