התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה

ד"ר ניר ארדינסט, יו"ר החוג לעדשות מגע.

אם נמצא ליקוי ראייה אצל ילד, החלטה אם לתת לו משקפיים תלוייה ב:

1. האם הוא סימפטומטי

2. אם אינו סימפטומטי- מה חדות הראיה עם התיקון. אם עם התיקון הוא מגיע לחדות ראייה של 6/12 או פחות, זה סימן לאמבליופיה רפרקטיבית, ואז חייבים לתקן עם משקפיים. בד"כ נקבל, לאחר התיקון, עלייה מהירה בחדות הראייה.

סימפטומים שיכולים להיות קשורים לאסטיגמטיזם לא מתוקן הם עייפות בעיינים וכאבי ראש, בעיקר באזור הרקות.

איזו מידה של אסטיגמטיזם מצדיקה מתן משקפיים אצל מבוגרים? רמז אחד הוא שאמורה להיות התאמה מסויימת בין כמות הצילינדר וחומרת הסימפטומים.

למשל- לא סביר שצילינדר של 0.50 דיופטר יגרום כאבי ראש לבן- עשרה וכדאי לעשות בירורים נוספים לפני שנותנים משקפיים.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - תיקון אסטיגמטיזם לקרוב

כאשר הצילינדר הוא  משמעותי (2.50 דיופטר או יותר) כדאי לבדוק את הזווית ואת הכוח של הצילינדר גם לקרוב, מפני שיתכן שהיו הבדלים בין הקרוב לרחוק. כאשר מסתכלים לקרוב העיניים לא רק מתכנסות אלא גם מבצעות פעולה של גלגול פנימה, מה שמשנה את זווית הצילינדר. אך יש גם הבדל בכוח הצילינדר. את הבדיקה לקביעת זווית וכוח הצילינדר לקרוב יש לבצע רק  אם הפציינט הוא סימפטומטי וכמו- כן במצב שבו מתקיימת ראייה דו- עינית. מטשטשים עין אחת כך שעדיין יש מיזוג (fusion), ובודקים את השנייה (כוח וזווית) עם קרוס- צילינדר, במרחק קריאה. חוזרים על הבדיקה עם העין השנייה. אם מוצאים הבדלים של יותר מ5 מעלות בזווית (כזכור, מדובר על צילינדרים גבוהים בלבד, של 2.50 דיופטר או יותר) או של 0.75 דיופטר או יותר בכוח, זה יכול להיות מקור פוטנציאלי לקושי ותלונות של הפציינט.

השיטה של מתן צילינדר בזווית הממוצעת בין זו שנמצאה לרחוק לזו שנמצאה לקרוב אינה מוצלחת, מפני שכאשר מצרפים שתי עדשות צילינדריות עם זווית (ax) שונה (במקרה זה העין והמשקפיים), מקבלים ליקויי צילנדרי בזווית הנמצאת 45 מעלות מנקודת האמצע של שתי הזוויות של העדשות.

כמובן שדבר זה יגרום חוסר- נוחות לפציינט וטשטוש ראייה, גם לרחוק וגם לקרוב.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - התיקון במשקפיים

רוב הפציינטים מסתגלים מהר יותר לשינויי בספייר מאשר לשינוי בצילנדר. כאשר משנים צילינדר, או מוסיפים צילינדר שלא היה קיים במשקפיים קודמים (או שלא היו משקפיים קודמים), גורמים בעצם למצב אניזוקוניה מרידיאנית, כלומר להגדלה (או הקטנה) שונה בכל מרידיאן, של הדמות על הרשתית. מצב זה קורה גם בגלל כוח שונה של צילינדר בכל עין, אך בעיקר כאשר הזוויות אינן שוות, וככל שהן מתרחקות מ180 מעלות או 90 מעלות. למרבה המזל בד"כ הבעיה נפתרת ע"י הסתגלות הפציינט.

ניתן למתן צילינדר ולתת פיצוי בספייר, כך שהספייר אקוויוולנט נשמר, אם יש בעיה להסתגל לתיקון הצילינדרי המלא. אלא רק אם הפציינט חזר עם תלונות על חוסר נוחות. כמו כן, ניתן להטות (לקרב) זווית של צילינדר לכיוון 180 מעלות או 90 מעלות לצורך הסתגלות. במקרה זה כדאי לבדוק שוב את כוח הצילינדר בזווית שבחרת.

בכל מקרה, חשוב ביותר להסביר לפציינט שצפוייה תקופת הסתגלות, ושאם הוא יעמוד בה תהיה לו חדות ראייה טובה. השקעת הזמן והסבלנות בהסברים תגדיל מאד את סיכויי ההסתגלות של הפציינט. עם עדשות מגע טוריות, רכות או קשות, קל יותר להסתגל למרשם צילנדרי חדש.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - שינויים עם הגיל

עם הגיל, יש נטייה של זווית הצילינדר להשתנות מכיוון של עם- הכלל לכיוון של נגד- הכלל. זה קורה גם בגלל שינויים בקרנית וגם בגלל שינויים בעדשה. ירוד מתפתח יכול גם הוא לגרום אסטיגמטיזם.

שינויים אצל ילדים: אצל ילדים ובגיל ההתבגרות כמות הצילנדר יכולה להשתנות בצורה משמעותית גם כלפי מעלה וגם כלפי מטה. כזכור, הכללים למתן משקפיים הם: אם יש סימפטומים משמעותיים ואם יש אמבליופיה רפרקטיבית- אז נותנים משקפיים גם אם אין סימפטומים.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - ספזם ציליארי (של שריר העטרה)

אסטיגמטיזם לא מתוקן עלול לגרום גירוי להפעלת אקומודציה, בעיקר, כנראה אצל היפרופים. האקומודציה מופעלת כדי למקם את אחד ממוקדי הפוקוס על הרשתית, או כדי למקם עליה את עיגול- מיעוט- הטשטוש. תיקון הצילינדר במשקפיים מרפה ספזם זה. לעיתים, לא ניתן לגלות את האסטיגמטיזם האמיתי, אלא אם מבצעים בדיקה עם ציקלופלגיה. אם אכן יש הבדל, צריך לערוך בדיקת פוסט- ציקלופלגיה ולראות כמה מהצילינדר הפציינט מסוגל לקבל. כמובן שלעיתים מדובר גם בהפחתה של צילנדר בשיטה זו.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה – אניזומטרופיה

כזכור, צריך לתת תיקון במצב של אניזומטרופיה ביותר מקרים של רוחק ראייה מאשר של קוצר ראייה. כאשר מדובר באסטיגמטיזם, כדאי לתקן, בד"כ (גם כאן תלוי אם מדובר במיופ או היפרמטרופ), אם יש הבדל משמעותי, כלומר של יותר מ1.5 דיופטר בצילינדר בין שתי העיניים. ובתור בונוס נוסף צריך להתמודד גם עם אניזוקוניה מרידיונאלית וחוסר- איזון נלווה של השרירים.

ביפוקלים

כאשר נותנים את זוג הביפוקל הראשון לפציינט אסטיגמט, בעיקר אם הצילינדר נמוך לא צפויות בד"כ בעיות הסתגלות. אבל אם יש תלונות על הסתגלות כדאי לבדוק את העובדות הבאות:

1. האם הפציינט צריך צילינדר בזוויות שונות למרחק ולקריאה

2. האם קימורי הבסיס של העדשות החדשות שונים באופן משמעותי מאלה של זוג המשקפיים הקודם

3. האם חוסר ההסתגלות קשור לאסטיגמציה או למעבר לביפוקל

4. האם יש אניזומטרופיה במרידיאן האנכי, הגורמת לפוריה אנכית סימפטומטית.

אם חושבים על הנקודות הללו לפני מתן המשקפיים החדשים, זה מקטין את הפוטנציאל לבעיות ההסתגלות העתידיות.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - אסטיגמטיזם אי- רגולארי

בד"כ מקורו של האסטיגמטיזם האי- רגולארי הוא בקרנית, אך לעיתים גם בעדשה. הסיבות לעיוות או לצלקת בקרנית הן: קרטוקונוס, טראומה ומחלות זיהומיות, כגון: הרפס סימפלקס.

 אם יש צלקת לא ענקית במרכז הקרנית, ניתן לעשות רפרקציה אובייקטיבית וסובייקטיבית עם הרחבה כדי לנצל גם את החלק הבריא של הקרנית. אם ההרחבה נותנת לפציינט הגדלה משמעותית בחדות הראייה, אפשר לשקול לתת לו טיפות הרחבה באופן קבוע לשעות הערות. גם אזור קטן של קרנית בריאה שהפציינט יכול להשתמש בו כך, נותן לו לפעמים שיפור משמעותי בראייה.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - רפרקציה סובייקטיבית במקרים של אסטיגמטיזם אי- רגולארי

צריך לבצע לפי מספר שלבים:

1. לקבוע את חדות הראייה המקסימאלית בעזרת עדשת- חריר.

2. לקבוע את האסטיגמטיזם המשמעותי ביותר ע"י קרטומטר- ייתכן שייעזור ברפרקציה.

3. לקבוע את חדות הראייה המקסימאלית "בצעדים גדולים" של 1 דיופטר

4. לעשות רפרקציה מדוייקת בעזרת ג'קסון קרוס- צילינדר (Jcc). צריך לזכור שכוח עדשת הקרוס- צילנדר צריך להיות גדול יותר ככל שחדות הראייה נמוכה יותר. בודקים על שורה אחת גדולה יותר מזו שהפציינט הצליח לקרוא.

התאמת המשקפיים בליקוי תשבורתי של אסטיגמציה - השפעת בעיות רפואיות

סוכרת עלולה לשנות צילינדר באופן משמעותי, וכמו כן מחלות נוספות המשפיעות על מאזן הנוזלים בגוף, כגון: מחלות כליה. השינויים הרפקטיבים האלה יכולים להיות מהירים מאד- אפילו תוך שעות. פטריגיום וגם הניתוח להסרתו, עלולים לגרום אסטיגמטיזם. גם כלזיון- בעיקר אם הוא בעפעף העליון.

·         אם חדות הראייה משתפרת עם עדשת חריר, סימן שהבעיה היא בעיקר אופטית, אבל זה לא מצביע על הגורם או הסיבה. אם, אח"כ מרכיבים עדשת מגע קשה וזה משפר את חדות הראייה, סימן שהגורם העיקרי לבעיה הוא בקרנית.