התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט)

ד"ר ניר ארדינסט, יו"ר החוג לעדשות מגע.

הסמפטומים והתלונות הנלווים להתפתחות ירוד בעדשה יכולים להיות רבים: טשטוש הראיה לרחוק, התקצרות מרחק הקריאה, עייפות בעיניים, חדות ראייה שמשתנה כשהתאורה משתנה,פוטופוביה וסינוור,איבוד תחושת עומק ודיפלופיה חד-עינית או אפילו פוליופיה (יותר משתי דמויות).

מבחינה רפרקטיבית ירוד עלול לגרום לשינויים הרבים הבאים: שינוי לכוון קוצר ראייה, שינוי לכוון רוחק ראייה, אסטיגמטיזם, אניזומטרופיה, אניזוקוניה, חוסר איזון של השרירים(פוריות), שינויים באקומודציה, ואיבוד ראיה דו- עינית.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - ירוד מולד

כאשר יש ירוד מולד צריך לנתח ולהוציא את העדשה כמה שיותר מהר כדי למנוע אמבליופיה. כאשר הירוד חמור (בשל), חייבים לנתח עד גיל 3 חודשים מפני שאז מתפתח רפלקס הפיקסציה.

אם יש בעין עם הירוד גם ניסטגמוס זה בד"כ מעיד על פרוגנוזה גרועה לראיה בעין זו וחייבים לנתח מהר אם רוצים לנסות לשקם לפחות חלק מהראייה שלה.

ככל שהירוד מרכזי יותר, גדול יותר ואטום יותר- כך צריך לנתח מהר יותר.

כאשר מנתחים את שתי העיניים אצל תינוקות, רצוי שהזמן בין שני הניתוחים יהיה קצר ככל האפשר. אחרי הניתוח חייבים לתת להם משקפים או עדשות מגע אם לא הוכנסה IOL .

התיקון הוא יותר לקרוב מאשר לרחוק אצל תינוקות קטנים, מפני שהסביבה הקרובה להם          (אוכל למשל) היא מה שרלוונטי בשבילם. כאשר התינוק גדל מתאימים לו בי- פוקל.

כאשר מכניסים IOL, בד"כ משתדלים להשאיר את העיניים קצת היפרופיות מפני שבד"כ יש שינוי לכוון קוצר ראייה כאשר הילד גדל ועיניו גדלות גם הן.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - קוצר ראייה לנטיקולארית (שמקורה בעדשה)

השינוי הרפרקטיבי הנפוץ ביותר הקשור להתפתחות ירוד הוא שינוי לכוון קוצר ראייה (או לפחות רוחק ראייה) הנובע מדחיסות גדלה והולכת של גרעין העדשה (הגדלת מקדם השבירה , כלומר האינדקס שלה). מצב זה נקרא : NUCLEAR SCLEROSIS  .

לפעמים השינויים ברפרקציה מופיעים הרבה לפני שניתן לראות שינויים ויזואליים בעדשה עם

סליט– למפ או רטינוסקופ, אפילו שנים.

פציינטים היפרופים מגיעים פעמים רבות למצב שהם לא זקוקים למשקפיים לרחוק, אלא רק לקריאה.

כאשר נותנים מרשם חדש, מיופי יותר לפציינט מבוגר, אפשר לשקול לא לתת לו את מקסימום התיקון לרחוק, תוך וויתור קטן על חדות ראייה לרחוק, מפני שפציינטים אלה התרגלו לטווח רחב וראיה טובה לביניים וצריך לדאוג שזה לא יחסר להם במשקפיים החדשות.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - רוחק ראייה וירוד

 אם העליה באינדקס של העדשה היא יותר בקורטקס ולא בגרעין, זה גורם לפגיעה ביכולת האקומודציה ואז לשינוי המרשם לכיוון היפרופי במקרה שנותרה עוד רוחק ראייה סמויה.

כאשר הדחיסות בגרעין תתקדם ותשיג את הדחיסות בקורטקס, השינוי יתחלף לכיוון מיופי.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - אסטיגמטיזם לנטיקולרי

ירוד בהחלט יכול לגרום להופעת צילינדר שלא היה קיים בעבר, או לשינויים בכוח וב- ax של צילינדר קודם. צריך לזכור שככל שהפציינט מבוגר יותר וככל שהשינוי הצילינדרי גדול יותר כך פוחתים הסיכויים שהפציינט יצליח להסתגל למרשם הצילינדרי המלא החדש. ניתן בהחלט לשקול למתן את המרשם, תוך שמירה על ספיר – אקוויוולנט שווה למרשם המלא, ותוך שמירה על ה- ax של הצילינדר במרשם החדש.

ניסוי המרשם החדש שהחלטת עליו בקליניקה, עם מסגרת בדיקה, ייתן לך הערכה עד כמה הפציינט יוכל להסתגל אליו, או לא.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - ירוד חד עיני

ירוד חד עיני – יש פציינטים שאצלם מתפתח ירוד בעין אחת ובעין השנייה רק שנים , לפעמים רבות, אחריה.

לפעמים השינויים בעין עם הירוד הם איטיים והדרגתיים והפציינט מסתגל לראייה פחות טובה בעין אחת. אך במקרים רבים יותר הפציינטים מרגישים את הטשטוש והשוני בראי הדו- עינית וזה מפריע להם, בעיקר אם העין עם הירוד היא העין הדומיננטית שלהם.

אם ניתן לשפר את חדות הראייה בעין זו ע"י החלפת העדשה, רצוי לעשות זאת, אך אם השינוי הוא גדול, מתחילה להיווצר בעיה של אניזומטרופיה. (ואיתה, כזכור, אניזוקוניה ואניזופוריה בקריאה). במקרים אלה, עד כמה עלינו להתאמץ לשמור על ראייה הדו- עינית של הפציינט?  התשובה היא : אם אין סימפטומים – אל תעשה כלום ואל תשנה כלום. אם יש תלונות ואתה רוצה לשנות מרשם, צריך לדאוג לצמצום מקסימאלי של האניזוקוניה, ולפיצוי על אניזופוריה וורטיקאלית אם נוצרה בקריאה. המשך בכך כל עוד תוכל לספק ראייה דו- עינית נוחה. כאשר שינוי המרשם לא משפר עוד את חדות הראייה בעין עם הירוד, אל תשנה את המרשם. הפציינט יתפקד עם ראייה חד-עינית (כמו הפציינט בלי הסימפטומים )עד הניתוח.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - ירוד דו עיני

 אם יש ירוד בשתי העיניים, אך בדרגות שונות וההתפתחות היא בקצב שונה.

בד"כ כאשר האניזומטרופיה היא בלתי נסבלת מהסיבה הנ"ל, פשוט מנתחים את העין עם הירוד המתקדם יותר,אך לפעמים מנסים לדחות את הניתוח כמה שיותר, מסיבות רפואיות. במקרים קיצוניים אפשר לשים עדשת plano  לרחוק לעין היותר מיופית, כלומר לטשטש אותה כך שתיווצר ראייה חד- עינית, שתעלים את הסימפטומים של האניזומטרופיה.

אפשר לנסות גם עדשות מגע אם הפציינט רוצה ויכול. 

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - אפקיה חד- עינית

מצב של אפקיה לאחר ניתוח ירוד הוא נדיר כיום. אם בכל זאת נתקלת בפציינט כזה, המשתמש גם בעין השנייה (הלא אפקית) שלו, הפתרון שייתן את הסיכויים הטובים ביותר לאפשר לו ראייה דו- עינית, הוא התאמת עדשת מגע בעין האפקית. אם לא ניתן להרכיב עדשת מגע, הפציינט יצטרך להשתמש רק בעין אחת, מפני שאין אפשרות להסתגל למשקפיים עם הבדל כה גדול בין שתי העדשות.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - נקודות קרובות לא שוות

  כאשר הירוד מתקדם הוא יוצר לרוב, שיפט מיופי המקצר (מקרב) את הנקודה הקרובה. אם התהליך אינו זהה בקצב ההתקדמות בשתי העיניים, זה ייצור חוסר איזון לקריאה. צריך לבדוק כל עין בנפרד לקריאה ולתת לכל אחת את ה- add המתאים לה, כך שיתאימו לאותו מרחק קריאה. בעין היותר מיופית נצטרך לתת add נמוך יותר.

אבל אם אין תלונות עם המשקפיים הנוכחיות- לא צריך לשנות כלום- לפעמים במצב זה הפציינטים דווקא נהנים מטווח לראייה לקרוב גדול יותר מפני שכל עין מותאמת למרחקים קצת שונים.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) – פוליופיה* Polyopia

אופייני לירוד התחלתי יחסית. נגרם מכך שבין האזורים היותר עכורים של העדשה יש מספר נקודות של צלילות יחסית. מכיוון שהדמויות קרובות מאד, הפציינט יראה ביום דמות אחת מטושטשת או מרוחה, ואפקט ריבוי- הדמויות יבוא לידי ביטוי רק בלילה, במבט על נקודת- אור, כמו פנס או ירח.

כאשר הירוד מתקדם, אפקט הפוליופיה נעלם, בד"כ. במקרים של תלונות חמורות ניתן לתת לפציינט מיוטיקה חלשה בעין זו, אך בד"כ קצת סימפטיה והסבר על התופעה יספיקו לחלוטין.

*פוליופיה - כאשר רואים בעין אחת שתי דמויות או יותר.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) - גודל האישון והראייה

ההפרעה לראייה כתוצאה מירוד תלויה במידת העכירות, במיקומה ובגודל האישון. למשל, פציינטים שאצלם העכירות היא מרכזית (כשיש ירוד מסוג PSC למשל) יראו פחות טוב ביום, כשהאישון קטן, ויותר טוב בלילה כשהאישון יתרחב. 

במקרים אלה ניתן לפעמים לתת עם הניתוח טיפות הרחבה, אם יש הפרעה חמורה לתפקוד בגלל ההפרעה לראייה.

במקרים שהעכירות גדולה יותר בפריפריה של העדשה, ניתן לתת מיוטיקה חלשה. בכל מקרה, מתן טיפות צריך להיות מלווה במעקב אחר הלחץ התוך עיני ואחר עומק הזווית ע"י גוניוסקופיה. כדאי להמליץ לפציינטים עם ירוד להרכיב משקפי שמש אופטיים בשעות היום, מה שיקל על הסנוור הנגרם מהירוד.

התאמת המשקפיים בירוד (קטרקט) וניוון המקולה- Macular Degeneration

ניוון מקולה וירוד מופיעים פעמים רבות ביחד, ולפעמים קשה לקבוע מי מהם אחראי יותר לירידה בראייה. אפשר לבדוק את המקולה ע"י: סליט-למפ עם עדשה של 90+ , אופטלמוסקופ לא ישיר, ו- OCT(Optical Coherence tomography) לבדיקת בצקת במקולה וחורים במקולה, כדי להעריך כמה מהירידה בראייה היא בגלל בעיה במקולה.

עיוותים והפרעות רפקטיביות הנגרמות מירוד ניתנים להבחנה הכי טוב עם רטינוסקופ, יותר מאשר עם סליט- למפ. ישנה המלצה בספרות על דחיית ניתוח הירוד ככל האפשר במקרים שבהם הבעיה העיקרית היא במקולה, כל עוד ניתן לעזור לפציינט ולשפר את הראייה שלו ע"י עזרים אופטיים. באופן כללי, לפני שעושים ניתוח ירוד צריך לנסות להעריך את חדות- הראייה הפוטנציאלית שלאחר הניתוח כדי לא לנתח סתם, כלומר שהניתוח לא ישפר את חדות הראייה של הפציינט.

מתי לנתח- אין חדות ראייה מסוימת שהיא אינדיקציה לניתוח. הפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים כתוצאה מירידה בראייה הינה אישית, ותלויה בעיסוק הפציינט, אורח חייו ואופיו. כמו כן, כמובן שיש להתחשב ולקחת בחשבון מחלות עיניים או מחלות סיסטמיות המהוות קונטראינדיקציה או סיכון לניתוח.

התאמת המשקפיים באפקיה (עין ללא עדשה)

אפקיה הינה מצב נדיר מאד כיום, מפני שהיום משתילים בעין IOL בזמן ניתוח ירוד. לכן, הפרק על האפקיה יהיה קצר.

אפקיה חד- עינית- הפתרון הטוב ביותר במצב זה, אם רוצים לנסות לקבל ראייה דו- עיניית הוא, כמובן, עדשות מגע. אך אם פגשת פציינט שהתרגל לא להתשמש בעין האפקית (היא הושארה ללא כל תיקון) ואין לו תלונות- אין צורך לשנות מצב זה.

התאמת המשקפיים באפקיה - תיקון לעין אפקית

למעשה, אצל אפקיים השימוש באוטורפרקטומטר הוא יעיל למדי מפני שהם לא מסוגלים לעשות אקומודציה. אבל הכי טוב להתחיל עם רטינוסקופ. לאחר מכן כדאי להשתמש במסגרת בדיקה ולא בפורופטר, מפני שאפשר לראות את הפציינט וגם להגיע למצב שהכי דומה למשקפיים הסופיים.

מפני שמדובר במרשמי- פלוס גבוהים מאד, המרחק האחורי והזווית הפנטוסקופית חשובים. אם יש הבדלים בין המסגרת של הלקוח ומסגרת הבדיקה, צריך לחשב את תוצאות הבדיקה בהתאם למסגרת הלקוח.

צריך לתת את מרשם הפלוס המלא לרחוק. בד"כ לא יהיה חסר להם תיקון לביניים, מפני שעדשת פלוס מגדילה את הדמות ב- %2 לכל דיופטר, כך שעדשת 12.00+ למשל, תיתן הגדלה של  %25, וזה מספיק למרחק ביניים. הם גם יכולים להחליק מעט את המשקפיים לרחוק קדימה, על האף, מה שייתן להם תיקון לביניים.

אם קיימים משקפיים אפקיים קודמים שהיו נוחים לפציינט, צריך למדוד את ה-  PDשלהם, ולהרכיב את העדשות החדשות עם אותו PD. צריך לזכור שוב שמדובר בעדשות עם מספרים גדולים שכל תזוזה מהמרכז שלהן יוצרת אפקט פריזמטי משמעותי. לרוב האפקיים יש אקסופוריה משמעותית לקרוב בגלל המרשם הגבוה, ניתן לפצות על כך במשקפי קריאה ע"י הזזת המרכז האופטי של העדשה פנימה, ליצירת אפקט של  BI.

התאמת המשקפיים באפקיה -בחירת מסגרת

 כדי לקבל עדשה דקה ככל האפשר, כדאי לבחור את המסגרת הקטנה ביותר שמתאימה לפציינט, וכזו שהמרכז האופטי שלה יהיה קרוב למיקום המרכז האופטי של העדשות. כדאי שהמסגרת תשב כמה שיותר קרוב לעין הפציינט, מה שיקטין את הגדלת הדמות למינימום וגם ייתן שדה ראייה רחב יותר. הזווית הפנטוסקופית צריכה להיות קטנה יחסית: 7-5 מעלות.