ד"ר ניר ארדינסט, יו"ר החוג לעדשות מגע
טשטוש
במשקפיים.
ככלל,
הרכבת עדשות לא אמורה לשנות את ליקוי הראייה. באופן אידיאלי העדשה אמורה לנוח
מעדנות על מסך הדמעות מבלי להפריע לקרנית.
אך לא תמיד זה כך, ושינויים ברפרקציה קורים. זה מתחיל בבצקת זמנית (הפיכה), ממשיך
בשינוי ההולך ומתקדם בצורת הקרנית ועד לשינוי אסטיגמטי קבוע של הקרנית.
מניעת
הבעיות האלה, או הטיפול בהן בזמן, הם המפתח להרכבה מוצלחת של עדשות מגע. הגורמים
הקשורים לעדשות מגע העלולות לשנות רפרקציה הם:
1.
התאמה לא טובה: שטוחה מדי או תלולה (steep)
מידי
2.
התאמה לא טובה של עדשה ספרית על קרנית אסטיגמטית
3.
עיוותים או הפרעות אחרות בעדשה
4.
הרכבת יתר
כל
אלה אחראים לתופעת "הטשטוש במשקפיים" (spectacle blur) שהיא הטשטוש שהפציינט מרגיש כאשר הוא מרכיב
משקפיים מייד לאחר שהסיר את עדשות המגע שלו. טשטוש זה נחשב נורמאלי אם לא נמשך
יותר מ- 15 דקות, אך אם הוא ארוך מזה (חצי שעה ועד מספר שבועות) זה לא מצב
נורמאלי.
כפי
שנאמר קודם, הטשטוש (אם נמשך זמן רב מדי) מעצבן את הפציינט וגורם לו להרכיב את
העדשות לזמן ממושך יותר כדי לא להרכיב משקפיים, וזה מוביל ישירות להרכבת- יתר
ולבעיות הנובעות ממנה. יהיה זה חכם לשאול את הפציינט בכל ביקורת תקופתית כמה זמן
לוקח לו להגיע לראייה טובה עם המשקפיים לאחר הסרת עדשות המגע ואם התשובה היא יותר
מרבע שעה, יש לשנות מיד את ההתאמה.
טשטוש
במשקפיים שנמשך עד שעה יכול גם להיגרם מבצקת בקרנית בלבד. אפשר לראות את הבצקת
בקרנית עם סליט- למפ, בתאורה של scelotic scatter ותאורה אחורית (retro illumination). ניתן לראות את השלפוחיות הקטנות (micro- vesicles) עם הגדלה גדולה.
אח"כ
צריך לבדוק את ההתאמה עם פלורסצאין: אם יש מגע מרכזי (apical touch), יש לבחור עדשה בעלת רדיוס- קימור קטן יותר
(כלומר יותר steep).
אם העדשה יותר מדי steep,
צריך לבחור עדשה חדשה שטוחה יותר. אפשר להפחית את הבצקת גם ע"י הקטנת קוטר
העדשה או השטחה מסוימת של המשטח האחורי שלה, כדי להגדיל את התנועה שלה על הקרנית.
סביר להניח שגם הגדלת ה- DK
של העדשה יעזור.
הכי
חשוב: אל תרשה לפציינט לחזור ולהרכיב עדשות מגע עד שהרפרקציה התייצבה. ואל תיתן
לפציינט משקפיים חדשים עד שעדשות המגע החדשות הותאמו כראוי והפציינט הסתגל אליהן.
טשטוש
במשקפיים שנמשך שעה ויותר (שעות או ימים), סביר להניח שנגרם לא רק מבצקת אלא גם
מסיבה אחרת, כגון שינוי הצורה של הקרנית.
עדשה
steep מידי עלולה לגרום הגדלה זמנית של הקוצר ראייה, ולהיפך- עדשה שטוחה מדי עלולה להקטין את הקוצר ראייה באופן זמני (שזה, בעצם, הבסיס לאורטו- K).
טשטוש
במשקפיים ברמה "ממוצעת", בין אם נגרם מבצקת בקרנית ובין אם מהשטחת
הקרנית, יחלוף אצל רוב הפציינטים תוך יום עד שלושה ימים. אך אם צורת הקרנית השתנתה
באופן משמעותי ונוצר אסטיגמטיזם סדיר או לא- סדיר (irregular), דחיסה (והשטחה) של הקרנית או
"משיכת" מרכז הקרנית קדימה, ייקח לקרנית זמן רב הרבה יותר לחזור למצבה
המקורי וצריך להסביר זאת היטב לפציינט.
התאמת
עדשות מגע
ירידה
בחדות- הראייה: בעיה ללא פתרון
לפעמים,
בעיקר אצל פציינטים שהרכיבו עדשות מגע במשך שנים רבות ושעות רבות בכל יום, יש
תופעה שבה חדות- הראייה המקסימאלית עם משקפיים לא מגיעה לזו שעם עדשות מגע, ולא
מדובר ב"טשטוש במשקפיים".
כלומר,
גם לאחר פרק זמן ארוך בלי עדשות המגע, כאשר הרפרקציה וקריאות הקרטומטריה התייצבו,
אין בצקת בקרנית והרפלקסים ברטינוסקופ הם חדים וחלקים- בכל זאת לא ניתן להגיע במשקפיים לאותה חדות ראייה
כמו עם העדשות (מדובר בהבדל קטן, נניח 6/6 עם עדשות ו- 6/7.5 עם משקפיים). זוהי
תופעה נדירה, יחסית, ולא יודעים את ההסבר המדויק שלה. משערים שמדובר בשינויים
קטנים מאד בצורת הקרנית, שעדשות מגע יכולות להעלים את העיוות האופטי שהם גורמים,
אך הם קטנים מכדי שיהיה ניתן לזהות אותם ברטינוסקופ או בקרטומטר. שינויים אלה
יכולים להיות הזזה קלה של מיקום קודקוד (apex)
הקרנית, או שינויי מקומי קטן בעובי הקרנית. בדומה למצב של קרטוקונוס- בעדשות מגע
ניתן להגיע לחדות ראייה טובה יותר מאשר במשקפיים.
טופוגרפיה
של הקרנית יכולה לעזור באבחון הבעיה הזו.
בעיקרון: אסור לחזור לעדשות מגע אם לא מצליחים
לחזור לחדות ראייה עם משקפיים, כמו זו שהייתה לפני התחלת הרכבת העדשות. אך מכיוון
שגם לפציינטים וגם לבעלי המקצוע קשה לפעול לפי עקרון זה, הכי פחות גרוע זה להתאים
עדשות RGP
עם DK
גבוה, או עדשות רכות מסיליקון הידרוג'ל.
התאמת
עדשות מגע ברוחק
ראייה
רוחק ראייה- באופן
כללי
היפרופים
פחות
דורשים
עדשות
מגע מאשר מיופים. בגיל צעיר הם במקרים רבים כלל לא צריכים משקפיים, וכאשר מגיעים לגיל פרסביופיה, בד"כ, אין להם הרבה מוטיבציה להתחיל להסתגל לעדשות. יוצאי הדופן הם הפציינטים בעלי איזוטרופיה אקומודטיבית, או אקומדיטיבית בחלקה, החייבים להיות מתוקנים כל הזמן כדי לשמור על ראייה דו- עיניית, ובעיקר בני- העשרה שבהם. הם (וההורים שלהם) יהיו חדורי מוטיבציה לעדשות מגע. חשוב מאד לעשות להם התאמה טובה מפני שעדשות שישטיחו את הקרנית:
א.
יגרמו לכך שיהיה הבדל בין המשקפיים לעדשות המגע
ב.
יגדילו
את הרוחק ראייה, מה שיגרום דרישה גבוה יותר של אקומודציה והגברת חוסר האיזון של השרירים.
התאמת
עדשות מגע בקוצר
ראייה
קוצר ראייה- אצל
המיופים
הסיפור
הוא שונה לחלוטין, והרבה פעמים השאלה אינה אם כן או לא עדשות, אלא באיזה גיל אפשר להתחיל להרכיב אותן. הרצון להרכבת עדשות חייב להגיע מהפציינט עצמו ולא ממישהו אחר, חברים או הורים למשל. צריך לזכור גם שלילדים ולמתבגרים צעירים (עד גיל 14-15) קשה יותר לטפל כראוי בעדשות.
אצל
מיופים נמוכים אין מה למהר עם עדשות מגע. אצל מיופים גבוהים (מעל 6.00- דיופטר)
לעומת זאת, להרכבת עדשות יש שני יתרונות משמעותיים על פני משקפיים:
1.
שדה ראייה גדול יותר.
2.
גודל דמות גדול יותר, שפעמים רבות מתבטא גם בשיפור חדות- הראייה המרכזית.
מכיוון
שמיופים גבוהים כה תלויים בעזרי- הראייה שלהם (משקפיים ו/ או עדשות) צריך להקפיד
על כך שיוכלו להחליף כרצונם בין המשקפיים לעדשות המגע, כלמור לעשות התאמה כזו, שלא
תשנה את הקרנית ואת הרפרקציה.
התקדמות הקוצר ראייה- חייבים להסביר להורים שעדשות מגע לא מפחיתות קוצר ראייה ולא עוצרות את התקדמותה הטבעית. צריך להסביר להם שהעדשות המיועדות להפחתת המספר (אורטו- K) הן עדשות שונות מהרגילות, צורת השימוש בהן שונה, והשינוי בקרנית הוא הפיך וזמני.
מאמץ
אקומודטיבי-
מיופים צריכים להפעיל יותר אקומודציה עם עדשות מגע מאשר עם משקפיים, מה שמגביר את
הפעלת הקונוורגנציה האקומודטיבית שלהם. לפעמים זה יגרום לסימפטומים של עייפות
לקרוב. צריך לשים לב בעיקר למיופים איזופורים, שאצלם הפעלה נוספת של אקומודציה (עם
עדשות מגע) עלולה "להוציא" או להגביר בעיות של מיזוג.
למיופים
שרגילים לקרוא בלי המשקפיים שלהם, זה אופייני מאד שיהיו סימפטומים לקרוב עם
העדשות. צריך להסביר להם זאת, ואפשר להציע להם מונו- וויז'ן או עדשות מגע
ביפוקליות.
התאמת
עדשות מגע טוריות
אסטיגמטיזם-
אסטיגמטיזם ניתן לתיקון ע"י עדשות RGP
או רכות טוריות.
RGP
בד"כ ניתן להתאים עדשה עם משטח אחורי ספרי לקרנית
אסטיגמטית כאשר האסטיגמטיזם הקורניאלי הוא פחות מ- 3 דיופטר. במקרים אלה, נשאר בכל
זאת פעמים רבות כחצי צילינדר רזידואלי לא מתוקן. אך אם העדשה יושבת טוב, היא נוחה
והראייה טובה, זה לא מהווה בעיה.
אם
הצילינדר הרזידואלי הוא גדול יותר ופוגע בחדות הראייה, אפשר לתקן אותו ע"י
התאמת עדשה עם משטח קדמי טורי. כאשר האסטיגמטיזם הקורניאלי גדול מ- 3דיופטר, צריך
להתאים עדשה שגם המשטח האחורי שלה הוא טורי (עדשה ביטורית) כדי לקבל יציבות
ונוחות. עדשות מסוג זה טובות לתיקון אסטיגמטיזם רזידואלי לנטיקולארי (כלומר,
שמקורו בעדשה).
עדשות
טוריות רכות
עדשות אלה מתקנות את האסטיגמטיזם הכולל (.total ast) וניתן להשיג אותן עם משטח קדמי טורי או עם
משטח אחורי טורי. לפעמים חדות הראייה המושגת בעזרתן אינה חדה כמו זו שניתן להשיג
עם עדשות קשות, אך יש להן פחות סיכוי לשנות ולעוות את צורת הקרנית.
התאמת
עדשות מגע לזוקן
ראייה
פרסביופיה-
מיופים מרכיבי עדשות מגע יחושו בסימפטומים של הפרסביופיה מוקדם יותר מהיפרופים
המרכיבים עדשות, מפני שהם מפעילים יותר אקומודציה ממיופים עם משקפיים. אצל
היפרופים זה הפוך- אצלם הרכבת עדשות מגע גורמת לפחות הפעלה של אקומודציה מאשר
במשקפיים.
הפתרונות
הם: משקפי קריאה מעל עדשות מגע, מונו- וויז'ן (לפעמים בתוספת משקפיים לתיקון לרחוק
של העין עם העדשה לקרוב לנהיגה בלילה), ועדשות מגע רב- מוקדיות- ביפוקליות או
מולטיפוקליות, רכות או קשות.
ניתן
לחלק עדשות מגע רב- מוקדיות לשתי קבוצות עיקריות:
1. ראייה סימולטנית- בקבוצה זו העדשות
נותנות לעין שתי דמויות ברורות באותו זמן- גם לרחוק וגם וקרוב, והמוח לומד לבחור
את הדמות שהוא רוצה להסתכל עליה, ולהתעלם מהשנייה. חיסרון שיטה זו הוא שלפעמים
נגרם בלבול בראייה וטשטוש הדמויות.
1.
Alterative Vision- התיקונים למרחקים שונים נמצאים בחלקים שונים
של העדשה, והפציינט מסתכל דרך האזורים השונים של העדשה כאשר היא זזה על הקרנית עם
תנועות העיניים. ההתאמה בשיטה זו חייבת להיות מדויקת, עם תנועת עדשה שתתאים
למעברים בין המוקדים למרחקים השונים.
אפשר
להתחיל עם מונו- ויז'ן מפני שזו השיטה הפשוטה והקלה ביותר, אך אם הפציינט לא מסתגל
לפגיעה בראייה הדו- עינית שלו אפשר לעבור לעדשות הרב- מוקדיות.
המועמדים הטובים ביותר לעדשות מגע רב- מוקדיות הם אלה שהם בעלי
מוטיבציה גבוהה, שמרכיבים כבר עדשות מגע ושיש להם ליקויי ראייה משמעותי גם לרחוק
וגם לקרוב.
רצוי להשאיר פציינט שהרכיב עדשות קשות- עם עדשות קשות, ופציינט
שהרכיב רכות- עם רכות.
התאמת עדשות מגע באניזומטרופיה
הדרך הטובה ביותר לתיקון ליקוי אניזומטרופי היא עם עדשות מגע.
העדשות מקטינות, בד"כ, את האניזוקוניה ואינן יוצרות אניזופוריה. כאשר
האניזוקוניה נגרמת בגלל אניזומטרופיה רפרקטיבית (הבדל בכוח השבירה של הקרנית ו/ או
העדשה) עדשות מגע יצמצמו אותה למינימום. כאשר הסיבה לאניזוקוניה היא אניזומטרופיה
אקסיאלית (הבדל באורך העין), התיקון הטוב יותר הוא עם משקפיים. במקרים שבהם בעין
אחת אין ליקויי, ניתן להתאים עדשת מגע אחת בלבד לעין עם התיקון.
התאמת עדשות מגע באסטיגמטיזם
לא סדיר Irregular astigmatism
עדשות
מגע נותנות לעין משטח שבירה קדמי חדש וחלק ולכן אידיאליות לתיקון אסטיגמטיזם לא
סדיר כתוצאה מ: קרטוקונוס, צלקת בקרנית או הפרעות אחרות בקרנית, כגון: דיסטרופיה
של ממברנת הבסיס הקדמית.
בקרטוקונוס
עדשות מגע הן לפעמים הפתרון היחיד לראייה סבירה, כל עוד לא עושים השתלת קרנית.
לפעמים העדשות (הקשות כמובן) מצליחות אפילו לשטח מעט את הקונוס ובכך להעניק
לפציינט ראייה מעט יותר טובה גם כשהוא לא מרכיב את עדשות המגע שלו.
התאמת
עדשות מגע באנאירידיה, טיפול ובדיקות להתאמה של עדשות מגע
אנאירידיה-
במצבים של אנאירידה מולדת או חוסר ברקמת קשתית כתוצאה מטראומה אפשר להתאים עדשות
מגע מיוחדות צבעוניות, רכות או קשות, גם להקטנת הסנוור והפוטופוביה וגם לצורכי
אסטתיקה.
טיפול
נאות בעדשות מגע- ישנה
חשיבות השמירה על ניקיון עדשות המגע והחיטוי שלהן למניעת דלקות וכיבים בקרנית
ומניעת תגובות אלרגיות בעיניים הקשורות בהרכבת עדשות מגע, כגון: GPC, או לפחות הקטנת הסיכוי להופעת תגובות אלה.
ברשותכם, נראה לי שאין צורך לפרט בנושא זה.
כמו
כן, מומלץ לבחור את הפציינטים המתאימים לעדשות מגע: לפציינטים עם עיניים יבשות,
מצבים חמורים של בלפריטיס כרונית או אקנה, ובעלי רמת היגיינה נמוכה יש סיכויים
גבוהים לפתח זיהומים עיניים הקשורים בעדשות מגע.
הבדיקות
הדרושות להתאמת עדשות מגע- כוללות (תמיד): רפרקציה, חדות ראייה, איזון שרירים
(פוריות), קרטומטריה, בדיקה עם סליט- למפ, בדיקת עפעפיים, תכיפות מצמוץ, רגישות
קרנית ובדיקת דמעות. צריך לערוך בדיקות אלה לפני ההתאמה והן דרושות גם לצורך מעקב
והשוואה בעתיד.
גם
בבדיקות מעקב תקופתיות של פציינטים עם עדשות מגע צריך לבדוק בנוסף לרפרקציה, גם את
הקרנית (קרטומטריה ופלורסצאין ), את
העפעפיים ואת הדמעות כדי למצוא ולהבחין בשינויים ובעיות, אם ישנם, כבר כשהם
מתחילים ולא רק כשהמצב כבר חמור.
