ניתוחי פזילה

סיבוכים שקשורים לניתוחי esotropia

     דלקת כרונית באיזור הניתוח, מצב הניתן לטיפול.

      כפילות.

  צורך בניתוח חוזר.

הצלחות בניתוחים של infantile esotropia

ממליצים ומפנים תינוקות יותר מוקדם לניתוחים ככל שניתן בנושא הפזילה ולכן עדיף ורצוי להכיר ביתרונות וחסרונות של ניתוחים

הם בדקו את אחוזי ההצלחה של ניתוחי פזילה ב- infantile esotropia משום שזה סוג ה- esotropia הכי נפוץ שמגיע ל- 60% באוכלוסיה כללית זה מגיע ל- 1%.

היות שזו תופעה יחסית שכיחה נדע את אחוזי ההצלחה בניתוח אבל הבעיה היא מה נחשב כריפוי, לכן כדי לדעת את אחוזי ההצלחה צריך להסתכל על מחקרים שפורסמו ומה הוגדר כהצלחה.

כדי למצוא ולעשות ניתוח סטטיסטי למספיק מאמרים הם היו חייבים המציא עוד דרגות להצלחה בטיפול.

קריטריונים להצלחה

 

היכולת להשיג ראיה בי-פוביאלית וראיה דו עינית ב- infantile esotropia.

Subnormal binocular vision:

זו ראיה דו עינית לא תקינה וזו הדרגה הגבוהה ביותר של הצלחת ניתוחים. ישנה אשליה כי esotropia ו- exotropia זה דבר והיפוכו וזה לא נכון משום שישנם הבדלים ביניהם גם באחוזים של המקרים וגם באחוזי ההצלחה של טיפולי VT.

ראיה דו עינית תת נורמלית נכלל ב- CT המצב המוטורי מראה פחות מ- Δ10 של פזילה. יכולה להיות גם פזילה או פוריה אבל פחות מ- Δ10. במרחק כלשהו אפשרות למדוד מידה מסויימת של יתרות מיזוג.

אפשר להראות או להוכיח שיש דרגה כלשהי של מיזוג תחושתי ע"י worth 4 dot, bagolini test, red lens test.

האמבריולוגיה של העין

האמבריולוגיה של העין

רקמה אחת משפיעה על רקמה אחרת לעבור שינוי וכך מתקדמים בתהליך יצירת העין.

מזנכים – קבוצת תאים שמתפתחים לכל האיברים האמצעים בגוף בין העור לעצמות. רובם מקורם ב- mesoderm (השכבה האמצעית).
אבל באיזור הראש הרוב מהאקטודרם (השכבה החיצונית), כמו באיזור העין.

טרסוס – פלטה קשיחה בעפעף עליון ותחתון המשמשים לתשמורת צורת העפעף.
הטרסוס היא רקמת חיבור קשיחה צפופה.

אקטורדם ע"פ השטח – באיזור הצינור העצבי והוא מתכסה מסביב באקטודרם ע"פ השטח.

קשת פרינגאלית – באיזור הלוע בהתפתחות העובר הצורה היא קשתות שכל קשת מתפתחת לשריר מסויים ועצב מסויים שמעצבב את השריר.

 

הצינור העצבי מתפתח לאורך ציר האורך ומהחלק העבה בעיגולים החיצוניים תתפתח העין.

העיניים מתחילות להתפתח בצדדים ואז הן מתקדמות לאמצע לחפיפה וראיה תלת מימדית.

 יצירת השלפוחית האופטית:

ביום ה- 22 להתפתחות (הנספר מהוסת האחרונה, כלומר העובר בן 8 ימים. התוספת היא של 14 יום). מתחילים לראות חריץ הנקרא החריץ האופטי.

הרקמה האקטודרמית נכנסת פנימה ונוצר החריץ האופטי שמתחיל להכנס פנימה.

יש תנועה של תאי neural crest שחלק מרקמות העין נוצרות ממנה והם באים ועוטפים את השלפוחית האופטית. חלק מהמזנכים הוא nueral crest.

בצינור העצבי נוצר החריץ שלקח את השלפוחית והתחיל ליצור את השלפוחית.

החריצים סוגרים כדי ליצור בלון קטן ואז נוצרת שלפוחית אופטית ולכן neural crest עוטפים את השלפוחית האופטית הנוצרת מהחריצים. תפקיד החריץ הוא כמו בלון כלומר לחנוק וליצור שלפוחית ודבר זה מתרחש בשני הצדדים. ובאמצע בין שתי השלפוחיות יווצר המוח.

קיבלנו שתי שלפוחיות אחת מכל צד של הראש והאיזור בו יהיה המוח.

בציור A מתחילות להיווצר שתי שלפוחיות. הן נחנקות ואז נוצר הגבעול האופטי שיוצר הפרדה ברורה. בציור C יש את הצינור המרכזי ושתי צורות בצדדים כאילו חנקו אותן.

כאשר השלפוחית האופטית מגיעה לאקטודרם ע"פ השטח הם משפיעים אחד על השני, כלומר אקטודרם של מערכת העצבים משפיע על האקטודרם של פני השטח ולהפך.

החלק החיצוני של השלפוחית שוקע פנימה והאקטודרם האפור של המעטפת נמשך פנימה יחד עם הכוסית האופטית, אבל האיזור מתחיל להתעבות והוא נקרא lens placode.

 

הגבעול האופטי

הכוסית מתחברת לגבעול שמתחבר לחלק ממערכת העצבים המרכזית. הגבעול יהפוך להיות עצב הראיה.

כלי דם הולכים ונכנסים לתוך העין (בצורת שני שרוכים).

יש קיפול של הגבעול במקביל להיווצרות השלפוחית. הקיפול נעשה על מזנכים ומהמזנכים יתפתחו כלי דם. גם הכוסית האופטית בחלקה התחתון הולכת ונסגרת סביב המזנכים. הכדור של השלפוחית האופטית שהיא נסגרת, נכלא בתוכה מזנכים, כלומר שהכוסית נסגרת היא נסגרת סביב מזנכים.

המזנכים יושב גם בתוך הגבעול משום שהגבעול נסגר עליו.

בהתחלה כלי הדם מגיעים עד לעדשה ובמהלך ההתפתחות הם נהרסים ומתנוונים ולכן כלי הדם מגיעים עד הרשתית בלבד בוולד.

החלק התחתון של הגבעול האופטי נסגר בשבוע 7 ובזמן זה הגבעול האופטי הופך לעצב הראיה וכלי הדם המגיעים עד העדשה נקראים hyaloid's vessels והחלק הדיסטלי שלהם (בכיוון חוץ) מתקצר עד שהוא נעצר ברשתית ובאדם בוגר הם נקראים central retinal vessels.

סגירת הגבעול מתרחשת בשבוע 7, כלומר ב- 20-30 יום שבהם הגבעול נסגר עד הסוף והופך לעצב הראיה ובתוכו עוברים כלי דם.

בתוך העין תהיה זגוגית העין vitreous ומכאן השם hyaloid.

החלק התחתון של הכוסית והגבעול פתוח עד שהוא נסגר. כאשר הוא נסגר הוא סוגר על המזנכים.

 

תחילת יצירת העדשה

שהשלפוחית האופטית הולכת קדימה והופכת את האקטודרם ע"פ השטח לעבה יותר הנהפך ל- lens placode אשר נכנס לתוך הכוסית. ע"י "משיכת" האקטודרם הפנימי העדשה יוצרת חלל עד שהוא נסגר לגמרי.

 

שלבי התפתחות העין

אקטודרם של הצינור העצבי יוצר בליטות ומתקרב לאקטודרם ע"פ השטח. נוצר ה- lens placode שזה האיזור המעובה של האקטודרם ע"פ השטח המתחיל לנוע לכיוון הכוסית.

הכוסית הולכת ונמעכת פנימה ועדיין לא נסגרת מלמטה. וה- lens placode נמשכת פנימה ויוצרת שקערורית.

בשלב 14 של קרנגי (שלבי ההתפתחות) רואים את השקערורית של העדשה ורואים כוסית אופטית ברורה. גומת העדשה פתוחה והיא צומחת פנימה.

העובר בערך בן 32 יום כלומר 4.5 שבועות (למעשה 18 יום מרגע ההפריה) ואורכו 5-7 מ"מ.

האפיתל בצורת קוביות, אבל בחלק האחורי הקרוב לכוסית הוא נהיה יותר עמודי ושהשלפוחית נסגרת והתאים העמודיים מתארכים והופכים לסיבי העדשה הראשוניים הממלאים את כל החלל עד שהם מגיעים לחלק הקדמי וזה מתרחש בשבוע 7, כלומר לא נשאר נפח בכלל. בסוף השבוע ה- 7 יש גם את עצב הראיה, כלומר סגירת הגבעול העצבי. הסיבים הראשוניים של העדשה לא יתחלפו אלא יתווספו עליהם סיבים נוספים.

בשלב 16 של קרנגי מופיע פיגמנט של הרשתית בשכבה הדקה החיצונית והשכבה הפנימית של הרשתית מתעבה.

המזנכים שנקלע בכוסית הופך לזגוגית (vitreous).

החריץ שנשאר עד שהוא נסגר נקרא גם החריץ האופטי, כלומר זהו החריץ שעליו נסגרת לבסוף הכוסית והגבעול האופטי.

דרך החריץ לכדנו מזנכים בכוסית שיהפוך לזגוגית ולכלי הדם שיגיעו עד לעדשה.

הזגוגית היא מים עם סיבים שמחזיקים את המים שלא יברחו רק שלא רואים את הסיבים. המזנכים נהיה רשת עדינה שלוכדת מים והופכת לג'לי. הג'לי בשלב זה נקרא primary vitreous humor הג'לי הראשוני נעטף בג'לי משני שנקרא secondary vitreous וכל זה נעטף המעטפת שלישית הנקראת hyaloid membrane.

בתוך הזגוגית נשארת תעלה היכן שהיו קודם כלי הדם שהתנוונו.

בשלב 18 של קרנגי מתחילי לראות ניצנים של עפעפיים.

המזנכים שעטף את גלגל העין והפך להיות קיר העין (הצבע הצהוב) שהחלק האחורי הוא הסקלרה והקדמי הוא הקרנית. הסקלרה ממשיכה מסביב לעצב הראיה והיא תעבור למעטפות עצב הראיה.

גוף העטרה נוצר משתי שכבות הכוסית משוליה הקדמיים (שהם שתי שכבות הרשתית הפנימית והחיצונית).

בשלב זה בתוך גוף העטרה יש מזנכים שבא מבחוץ והופך שם לכלי דם. מהמזנכים נוצרים סיבים המתחברים מגוף העטרה לעדשה והם הזונולות המחזיקים את העדשה.

בשלב 22 של קרנגי העפעפיים כבר די מעובים ומכסים את החלק החיצוני של העין. הקשתית מתחילה להיווצר גם משפת הכוסית, כלומר מקצה גוף העטרה מתחילה לצמוח הקשתית, אותו מזנכים מגוף העטרה ממשיך גם לקשתית והופך לכלי הדם ושרירי הקשתית.

לגוף העטרה יש את הזונולות כמו אצבעות והחלק השטוח. את שריר הקשתית שהיא בעלת חור באמצע שהוא האישון. בעובר בשלב זה האישון מכוסה ע"י מזנכים ורק לקראת הלידה הממברנה שסגרה על האישון נהרסת. לפעמים היא לא נהרסת במלואה ורואים כמו מיתרים החוצים את האישון, זוהי שארית הממברנה.

הממברנה נוצרת אנטיריורית לקשתית.

בשלב 23 של קרגני העפעפיים נפגשים באמצע. בהתחלה הם נפגשים בצדדים טמפורלית ונזלית ורק בסוף הם נפגשים באמצע.

 

העפעפיים:

בשבוע 10 להתפתחות העפעפיים נסגרים לגמרי עד שבוע 26.

בין העפעפיים לקרנית יש שק שהוא שק הלחמית.

ליבת העפעפיים עשויה ממזנכים וממזנכים זה נוצרות הפלטות הטרסוסיות.

שרירי העפעפיים נוצרים מהמזנכים וגם כלי הדם והבלוטות.

מזנכים מהקשת הפרינגאלית השניה יוצרים את שריר ה- orbicularis הסוגר את העיניים והולך מסביב לעין כטבעות והוא  מאפשר לנו לסגור את העין. שריר זה מעוצבב ע"י העצב הקרניאלי השביעי.

 
הדמית:

המזנכים העוטף את גלגל העין במצב ראשון נוצרת הדמית שהיא מזינה את הרשתית משום שהיא מכילה כלי דם רבים. אח"כ נוצרת שכבת סקלרה מעל הדמית.

כלי הדם של המזנכים מופיעים בשבוע ה- 15 אבל עורקים וורידים רק בשבוע ה- 22. המזנכים צומח לתוך גוף העטרה והוא מגיע מהדמית.

כלי הדם שמזינים את הרשתית בחלק האחורי נקראים דמית וממשיכים לגוף העטרה ואז לקשתית. הכל עשוי מאותו מזנכים.

בחלק הפוסטריורי המזנכים עוטף את עצב הראיה.

 הרשתית:

יש שכבה דקה חיצונית ושכבה עבה פנימית.

בשלב ראשון בשכבה הדקה החיצונית מופיע פיגמנט. החלל בין השכבה החיצונית והפנימית נעלם עם הזמן והשכבות נדבקות.

הרשתית ההאחורית נהיית הרשתית. ובחמישית הקדמית הופכת לגוף העטרה והשפיץ מתחבר לקשתית.

Pars iridica retinae – לקשתית.

Pars ciliaris retinae – לגוף העטרה.

התחלת גוף העטרה והקשתית היא מהכוסית האופטית והכוסית האופטית היא הרשתית.

ברשתית יש שכבות שונות.

 אחוריות של הכוסית יוצרות רשתית הקולטת אור והיא בעלת הרבה שכבות.

הכי קרוב לתוך חלל העין יש סיבים, האור נכנס ועובר את כל השכבות של הרשתית עד הגעה ל- rods ו- cones שהם השכבה הכי רחוקה מחלל הכוסית.

החלק הפנימי הוא המעביר את האור לשכבה החיצונית של rods ו- cones.

אספקת הדם לרשתית

אספקת הדם לרשתית

אספקת הדם מגיעה משני מקורות פנימי וחיצוני ששניהם מגיעים מאותו הגזע.

החלק החיצוני של הרשתית מקבל דם מהדמית והם מגיעים מהיקף עצב הראיה.

החלק הפנימי של הרשתית מקבל דם ממרכז עצב הראיה שזה דרך CRV.

אספקת הדם למרכז הרשתית:

כאשר מצלמים כלי דם של הרשתית בדרך שנקראת אנגיוגרפיה ע"י הזרקת חומר פלורסנטי לוריד המגיע לעין, כאשר מאירים עליו באורך גל אחד הוא זוהר באורך גל אחר, אנו מצלמים רק את החומר שזורם בכלי הדם. בכלי דם שדופנו עבה כלי הדם יראה דק ובכלי דם שדופנו דקה הוא יראה עבה יותר. רואים בהתחלה התמלאות של העורקים ומההיקף רואים דם שחוזר מהורידים לכיוון הדיסק האופטי.

שעושים צילום אנגיוגרפיה הצבע מוזרק לדמית גם כן אבל לא רואים אותו משום ש- RPE סופג את החומר הפלורסנטי ולא נותן לו לעבור פנימה.

באיזור המקולה אין החזר אור מפלואור משום שאין כלי דם זהו איזור שנקרא foveal avascular zone, בנוסף ה- RPE עבה יותר והוא גם גבוה יותר ולכן יש בלימה טובה יותר של האור באיזור המקולה.

אספקת הדם – החלק הפנימי:

CRA ו- CRV נכנסים לתוך הדיסק האופטי.

CRA יוצא מהעורק האופתלמי שמגיע מ- ICA (internal carotid artery).

Cm1 מאחורי גלגל העין CRA יוצא מהעורק האופתלמי כאשר בהמשך העורק האופתלמי יש יציאה של short ciliary artery שמזין את החלק החיצוני של הרשתית, לכן מהעורק האופתלמי יוצאת הזנה לחלק הפנימי והחיצוני של הרשתית.

המקום שבו אפשר לחסום את העורק האופתלמי זה בתעלה האופטית (optic canal) ואז לא תהיה הזנה לחלק הפנימי והחיצוני של הרשתית.

ה- posterior ciliary arteries הם אלו שמספקים את הרשתית החיצונית ואת הדמית.

אספת הדם – החלק החיצוני:

Posterior ciliary arteries נכנסים לעין ומזינים את הדמית ומזינים גם כן את החלק החיצוני של הרשתית.

 

הדם שמתנקז דרך הורידים, כלומר דרך ורידי ה- vortex וזה חשוב לזרימת דם שמשהו ידחוף אותו. אם הדם עומד במקום זה ישפריץ החוצה. ורידי ה- vortex מתנקזים לוריד האופתלמי העליון והתחתון שמתחברים יחד והופכים לוריד רחב כמו שלפוחית שנקרא cavernous sinus.

אם יש זיהום בעין הוא יכול ללכת ישר למוח.

ישנו ניקוז ורידי שהולך גם למטה לפלקסוס שנקרא pterygoid plexus, המקלעת הזו מתנקזת לוריד נוסף שמתנקז לצוואר.

 

הרשתית בעין

שכבות הרשתית

החלק הפנימי של הרשתית העוברית הופך לרקמה עצבית של הרשתית כאשר החלק החיצוני הופך ל- RPE והחלל ביניהם בתקופה העוברית יכול לחזור במבוגר בהפרדות רשתית משום שאין חיבורים תאיים אלא אחד בתוך השני זהו חלל פוטנציאלי שתאי RPE שואבים ממנו נוזל וברגע שיש הפסקת שאיבה יש הפרדות. הפרדות רשתית בדר"כ זה הפרדות RPE וכל שאר הרשתית וזאת משום שזה שני חלקים שונים של הכוסית האופטית שלא מחוברים  בחיבורים תאיים.

באיזור הקיפול הכוסית זהו המקום בו השכבות מחוברות הכי חזק ובמבוגר זה נמצא ב- ora serrata גם בדיסק האופטי החיבור הכי חזק בגלל העצבים, גם בחיבורי ורידי ה- vortex יהיה חיבור חזק יותר בין הרשתית ל- RPE.

הרשתית העצבית

בחלק העצבי של הרשתית יש 120 מיליון רודס ו- 6 מיליון קונס. הקונס כמעט כולם נמצאים באיזור המקולה.

ישנם תאי מעבר ביפולריים, הוריזונטליים ואמקריניים ותאי גנגליון המעבירים את המידע למוח.

נוכל לספור את מספר הגנגליונים בעצב האופטי שמשם יוצא אקסון מכל תא גנגליון.

בין תא גנגליון עד lgb אם עושים קריעה בדרך הזו רואים בין מיליון למיליון וחצי תאי גנגליון ולכן יש איבוד ועיבוד מידע.

העין שלנו שרוצים לראות חד צריך לבחור את המרחק כדי למקד את התמונה למקולה, מהמקולה מקבלים חדות ראיה הכי טובה ולכל קון כמעט יש א גנגליון אחד שמעביר את האינפורמציה ממנו, האיזורים האחרים נותנים ראיה היקפית בה חשובה יותר התנועה ואור וחושך ופחות חשובים פרטים קטנים.

אבל התאים האחרים ברשתית מבצעים עיבוד מידע.

כאשר יש ביפולר אחד שמתחבר לכמה פוטורצפטורים ותא הוריזונטלי שמשפיע על הסינפסות האלו. לכן מערכות הבקרה מאוד מסובכות ומורכבות והראיה עצמה מתרחשת בקורטקס.

 

שכבות הרשתית העצבית:

שסופרים את השכבות ברשתית רואים שיש הרבה שכבות ואפשר לעשות סדר לפי התאים.

ישנו RPE ולאחר מכן הפוטורצפטורים פנימה יותר מצפים למצוא את תאי הביפולר שהולכים עד תאי הגנגליון שיוצאים מהם סיבים אשר מתקפלים והופכים לשכבה וזזים אחד על פני השני ומקבלים שכבה של האקסונים של תאי הגנגליון שנקראת retinal nerve fiber layer ועוד יותר פנימה ישנה שכבה שמצפה וסוגרת את הרשתית.

באמצע מצפים למצוא את תאי הביפולר שיוצרים שכבת גרעינים, אבל ישנה בנוסף שכבה של גרעיני תאי הגנגליון, בשכבה החיצונית ישנם גרעיני הפוטורצפטורים ובשכבה הפנימית יש את תאי התאים ההוריזונטליים, הביפולריים והאמקריניים.

הסינפסות הן בין תאים ביפולרים לפוטורצפטורים וסינפסות בין התאים הביפולריים והתאים הגנגליונים כאשר כל אחת מהם יוצר שכבה נוספת ברשתית.

ברשתית ישנה העברת אות אנכים ואז עוברים לסידור אופקי של האקסונים של תאי הגנגליון ולבסוף סיבי הגנגליון משנים שוב את כיוונם ב- 90 מעלות ויורדים לתוך עצב הראיה וזה חשוב משום שברגע הקיפול צריך להחליט איפה יהיה ממוקם כל סיב לאחר הקיפול.

Internal limiting membrane (ILM) שזו הממברנה שמהווה גבול לסיום הרשתית, זו שכבה דקה מאוד כמו ציפוי שסוגר על הרשתית מבפנים.

האור מגיע לשכבת RPE וחוזר ומגרה את הפוטורצפטורים שזה הסגמנט החיצוני. הגרעינים נמצאים בשכבה הבאה, לאחר מכן בשכבה שלאחר הגרעינים יש שכבה של סינפסות בין הפוטורצפטורים לתאי הביפולר שזה שכבה הנקראת plexyform החיצונית, לאחר מכן בשכבה הבאה יש שכבת גרעינים פנימית של תאי הביפולר, תאים הוריזונטליים ותאים אמקריניים, לאחר מכן בשכבה הבאה ישנן סינפסות בין תאים אלו לתאי הגנגליון וזו שכבת plexform פנימית ולאחר מכן יש את שכבת תאי הגנגליון ומעל זה הסיבים של תאי הגנגליון שמתקפלים.

מרכז הראיה – פוביאה:

בפוביאה שזה המקום של מרכז הראיה החדה רוצים לצמצם את העיוות ויש שכבת פוטורצפטורים ואז מתחילים לצאת סיבים שהולכים הצידה לכיוון תאי הביפולר, התאים הביפולרים שולחים סיבים יותר ארוכים שיגיעו מהצד.

בין הסגמנט החיצוני לגוף הסגמנט ישנה ממברנה שנקראת external limiting membrane אבל שמסתכלים על חתך ישנם אנשים שיגדירו את הממברנה הזו כשכבה נוספת.

ILM משתמשים בה בניתוחים ומקפלים אותה ברגע שיש מתח על הרשתית וזה מנטרל את המתח על הרשתית כמו שעושים בחור ברשתית באיזור הפוביאה.

שמסתכלים באיזור המקולה ישנה שכבת סיבים שהולכים לתאים הביפולרים הנקראת henle's nervous layer

התפתחות הרשתית בעובר

התפתחות הרשתית בעובר

הרשתית הינה שלוחה של המוח ואז יש שלפוחית אופטית שהרשתית נוצרת משתי שכבות שאחת היא השכבה העצבית והשניה היא שכבת RPE.

בשלב 16 של קרנגי מופיע פיגמנט הרשתית בשכבה החיצונית כאשר השכבה הפנימית מתעבה.

מקצה הרשתית נוצר גוף העטרה והקשתית.

 

כדי לצופף תאים מה שיקרה הוא שאחד יהיה יותר ארוך מהשני וכך יוצא שכל פעם גרעין של כל תא נמצא במקום אחר וזה מה שמצופף את ה- cones וכך מקבלים שכבת גרעינים.

באמצע התאים הביפולריים גם הגרעינים מסודרים כך ויוצרים שכבה.

כך גם מתרחש בתאים גנגליונים ונוצרת שכבת גרעינים.

 

כמה שיש יותר שטח פנים ברודס ע"י הקיפולים של הממברנה כך יותר אור יוכל להספג משום שמגדילים את שטח הפנים.

 

השכבה החיצונית והפנימית של הרשתית הגיעו מניורלאקטדורם (העצבי) שזה המשך המוח. נוצרת כוסית האופטית כאשר השכבה הפנימית והחיצונית של הרשתית מקבלות אספקת דם שונה.

בשלב 16 של קרנגי מופיע פיגמנט הרשתית בשכבה החיצונית והשכבה הפנימית מתעבה.

החלק האנטריורי של הרשתית יוצר את הגוף הציליארי והקשתית.

התאים ברשתית מסודרים כך שמקבלים שכבת גרעינים שמסתכלים בהגדלה קטנה יותר ולא ראו את התאים קראו לזה בשמות.

יש שכבת גרעינים פנימית, שכבת גרעינים חיצונית וכך סופרים את שכבות הרשתית ושכבת תאים גנגליונים.

 

הרשתית היא רקמה עצבית הנמשכת קדימה עד לחלק השטוח של הגוף הציליארי (pars plana) שאיזור המפגש הוא ה- ora serrata כאשר עובי הרשתית הוא mm0.1 ב- ora serrata ו- mm0.56 ב- posterior pole.

בצד הנזלי ה- ora serrata יותר משוננת מהצד הטמפורלי.

מדוכים וקנים - פוטורצפטורים בעין

Cones מדוכים וקנים - פוטורצפטורים בעין  ו- rods

אלו שני סוגי הפוטורצפטורים.

בקצה אחד יש סינפסה המעבירה את האות החשמלי ובקצה השני האיזור שקולט את האור שמכיל דיסקיות, כאשר החלק הזה מגיע ל- RPE שם האור עובר לדחף כימי.

ה- cones קצרים יותר מה- rods.

Cones אחראים לראיית צבעים ו- rods אחראים לראיית לילה.

ב- rods יש בערך 1000 דיסקיות שזה יותר ממה שיש  ב- cones כדי שכמות פוטונים קטנה יותר תפעיל את ה rods.

 העברת אורות ברשתית מקלוטי העים מדוכים וקנים

הפוטורצפטורים מתחברים עם תאים נוספים וישנה רמת בקרה שמצמצמת את חדות הראיה שלנו אבל אנו מאבדים אינפורמציה משום שהגנגליון הכי פנימי ויש בינו לבין הפוטורצפטורים מתווכים.

ב- fovea יש בערך גנגליון על כל פוטורצפטור ולכן חדות הראיה שם הכי טובה, כאשר בהיקף יכולים להיות 1000 פוטורצפטורים לתא גנגליון אחד.

 

העברת אותות מהפוטורצפטור לתא גנגליון דרך תאים ביפולריים בהעברת האות יש בקרה של תאים הוריזונטליים ותאים אמקריניים.

ראיית צבעים

ראיית צבעים בעין

כיצד רואים או העין רואה  צבעים

ישנם 3 סוגי cones כחול, אדום וירוק וה- rods קולטים אורך גל אחד.

שיא רגישות ה- cones הכחולים הוא nm437 אבל הם גם רגישים לצבע הירוק אם כי במידה מופחתת. דבר זה נכון לגבי כל ה- cones הרגישים במיוחד לצבע מסויים אך יגיבו גם לשאר הצבעים בטווח שלהם, כאשר ישנו טווח חפיפה מסויים בין ה- cones השונים שלכל אחד יש רגישות שיא משלו.

ה- rods רגישים ל- nm498 שזה נמצא בין הירוק והכחול, לכן טייסים בלילה יושבים  עם אור אדום משום שהוא לא מגרה cones כחולים ו- rods ואז ה- rods יכולים לעבוד ולא צריך לעבור הסתגלות לחושך.

 

בעין רואים שממקמים את מרכז הראיה באפס מעלות נראה שעצב הראיה נמצא בצד, כלומר עצב הראיה נזלי ל- fovea. כשהולכים במעלות מסביב ב- 90 מעלות אנו בערך נמצאים באקווטור, מעבר למצב זה אין כמעט ראיה.

הריכוז הכי גבוה של cones הוא ב- fovea ושמתרחקים מהאמצע צפיפות ה- cones יורדת בצורה דרסטית.

ה- rods נמצאים קצת ליד האמצע כאשר בלילה נראה יותר ברור ועיקרם קצת יותר הצידה, כאשר בהיקף רואים מאוד מטושטש.

בלילה רואים פחות חד מהיום משום שאין גירוי cones אלא rods וגם צפיפות ה- rods היא פחות מה- cones.

אם ממקדים את האור לנקודת האפס שם חדות הראיה המקסימלית ושמתרחקים מה- fovea אנו רואים מטושטש יותר.

ב- fovea חדות הראיה מקסימלית משום שמגיעים לרמת בקרה ברשתית של עיבוד תמונה וגם משום שלשם מתמקד האור.

אנטומיה ופיזיולוגיה של הרשתית

אנטומיה ופיזיולוגיה של רשתית של העין

הרשתית נמצאת בחלק האחורי של העין בצד הכי פנימי של קיר העין.

שמסתכלים לתוך העין פנימה רואים את קרקעית העין שבה נמצא ראש העצב האופטי, כלי הדם של הרשתית, ה- macula וניתן לראות גם את היקף הרשתית ברגע שהפציינט מסתכל למספר כיוונים.

 

קוטב אחורי (posterior pole):

קרני האור נכנסות לעין מצטלבות בפנים והתמונה מרשתית הפציינט מופיעה על העין שלנו במבט בעזרת מכשירים וזהו מרכז הפונדוס.

Macula מקולה

מרכז הקוטב האחורי קרני האור מתמקדות ב- macula.

באמצע עצב הראיה יש את CRV ו- CRA שהם כלי דם של הרשתית וכלי הדם מתפצלים לארבעת רבעי העין, מכל פיצול בצורת קשת ישנם פיצולים נוספים, ישנן קשתות טמפורליות עליונה ותחתונה וקשתות נזליות עליונה ותחתונה שאת מיקומן נדע לפי מיקום עצב הראיה וה- macula.

קוטר ה- macula mm5-6.

ה- macula יותר צהבהבה שמסתכלים לעין משאר הרשתית מכמה סיבות:

1)      יש שם פיגמנט צהוב, קסנטופילי.

2)      איזור ה- macula דק יותר.

3)      באמצע ה- macula יש פחות כלי דם ולכן נראה פחות אדום מהסביבה.

 

Fovea מרכז הראייה - :

במרכז ה- macula נמצאת ה- fovea. ה- fovea זהו איזור חדות הראיה המקסימלית לכן לשם ממוקדת התמונה שלנו.

קוטר ה- fovea mm1.5.

ה- fovea היא מאין שקע דק יותר.

ה- fovea אינה בקו אופקי אלא בדיוק mm0.8 מתחת לקן האמצע, אם מחברים את מרכז ה- fovea ומרכז הדיסק האופטי ניתן לראות שכל גלגל העין טיפה יותר מסובב (extrusion).

כל קולטני האור באיזור ה- fovea הם מסוג cones.

 

תפקידי הרשתית:

הרשתית היא שלוחה של המוח.

הרשתית מכילה פוטורצפטורים (קולטני אור) ונוירונים נוספים שעושים עיבוד ראשוני למידע ושולחים אותו למוח.

ישנה התמרת אור לסיגנל חשמלי וכימי שעובר למוח אחורה.

למעשה הרשתית מתפקדת כמו חיישן מצלמה דיגיטלית.

בחלק האחורי של המוח בקורטקס הראיה שם מתבצעת הראיה, העין לא רואה אלא רק מרגישה את האור.

 

מחלות הרשתית:

מחלות שונות ברשתית יכולות להוביל לעיוורון, כמו:

מחלות וסקולריות

מחלות כירורגיות

גידולים

מחלות ניווניות

העיוורון יכול להיות חלקי או מלא.

פיזיולוגית הרשתית:

אלומת אור מתמקדת לרשתית אבל פוטורצפטורים אינם נמצאים מקדימה, האור עובר דרך כל הרשתית פוגע ב- RPE ומוחזר החוצה לכיוון המוח דרך הפוטורצפטורים והגנגליונים למוח.

אור שפוגע בחלק החיצוני של הפוטורצפטורים (קרוב יותר לקיר העין) שולחים דחף חשמלי עם המידע לקורטקס הראייתי. הפוטורצפטורים צריכים משהו שיחזיק אותם וה- RPE הוא המחזיק את הפוטורצפטורים.

אחרי שהפוטורצפטורים קלטו את האור החלבונים בהם משנים את צורתם לאחר קליטת האור ואנרגיית האור גורמת לשינוי צורת החלבונים.

ישנו אות חשמלי שעובר בעצב ומגיע לסינפסה שם מתבצעת העברה סינפתית ע"י שחרור מתח הממברנה מה שעובר לאות כימי כשחרור הוזיקולות שנקלטות בפוסט סינפסה ויזרה לאות חשמלי.

 

אנטומיה של העין

חלקי העין:

תיאור מקדימה אחורה (אנטרו-פוסטריורי) של העין:

שכבה 1 :קיר העין, סקלרה.

                 קרנית.

שכבה 2 :קשתית ואישון.

                 גוף העטרה – הגוף הצילירי.

                 דמית.

שכבה 3 :הרשתית ומרכז הראיה. הרשתית אינה כדור מושלם כמו שאר השכבות, אלא היא מגיעה רק לגוף הצילירי.

 

עצב הראיה:

עצב הראיה ממשיך את הרשתית ויוצא מחוץ לעין.

עצב הראיה מגיע מאחור, מתוך המוח.

בעצב הראיה יש בערך מיליון סיבים.

עצב הראיה עטוף במעטפות המוח שהופכות להמשכיות של קיר העין (סקלרה).

מעטפות המוח:

1.    PIA – המעטפת הכי צמודה למוח. זוהי מעטפת דקה מאוד.

2.    arachnoid – שכבה הנראית כמו רשת.

3.    dura – שכבה קשיחה מבחוץ.

עצב הראיה עטוף בכל אחת ממעטפות המוח. כאשר העצב מגיע לעין הוא מתחבר לעין והסקלרה מהווה המשך ל- dura.

 

כאשר מסתכלים על העין רואים שהעין יושבת בארובת העין ויושבת מתחת לאונה הקדמית של המוח. גובה העין הוא היכן שגם נגמר המוח.

חשוב לדעת את מידות העין:

בעין רגילה התמונה נופלת על הרשתית ורואים חד.

אם העין ארוכה מדי התמונה נופלת באותו מקום אך מאחר והרשתית רחוקה יותר הפוקוס נופל לפני הרשתית והמשכי הקרניים שפוגעות ברשתית לא מפוקסות ויוצרות כתם והאדם רואה מטושטש.

אם העין קצרה מדי התמונה נופלת בפוקוס מאחורי הרשתית ולכן גם יהיה כתם שיגרום לטשטוש.

אם החלק הקדמי של העין אינו תקין במקום נקודת פוקוס אחת יהיו שתי נקודות פוקוס ומכאן נובעת האסטיגמציה.

 

 

 

קבלה לקורס טיס עם ליקוי תשבורת (מרשם משקפיים) ד"ר ניר ארדינסט

ד"ר ניר ארדינסט הינו מרצה מרצה מן החוץ בבית הספר לרפואה - הדסה עין כרם והינו יו"ר החוג לעדשות מגע בישראל

 

קבלה לקורס טיס (למקצועות צוות אוויר שונים: טייס, נווט ומכונן אויר) בחיל האוויר הישראלי (זרוע האוויר והחלל) של צבא הגנה לישראל. מתן תשובות לשאלות: האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם משקפיים ? האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם קוצר ראייה?האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם רוחק ראייה?האם אפשר להתקבל לקורס טייס לאחר ניתוח לייזר?האם אפשר להתקבל לקורס טייסלאחר ניתוח להסרת משקפיים ?האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם עדשות מגע? סעיפים פוסלים קורס טייס  ? האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם ליקוי ראייה? האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם מרשם קטן?האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם מספר? האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם משפי מרחק?האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם אני סובל מקוצר ראייה?האם אפשר להתקבל לקורס טייס עם יש לי משקפיים או עדשות מגע?

נתחיל עם מושגים קלים מושגים:

קרנית - היא חלקה הקדמי של העין, בה למעשה עוברים קרני האור שבירה לתוך העין.

רשתית - חלקה האחורי של העין, בה המוקד (פוקס) של קרני האור מתמקד בראייה תקינה.

טעות רפקטיבית/ליקוי תשבורתי - מרשם, מספר, ליקוי ראייה, טעות ראייה, חוסר מיקוד

קוצר ראייה - קרן אור שפוגעת בעין תהיה בעל מוקד (פוקס) לפני הרשתית. שמות נפוצים: מיופיה, לא רואה לרחוק, "מינוס", קצר רואי

רוחק ראייה - קרן אור שפוגעת בעין תהיה בעל מוקד (פוקס) אחרי הרשתית. שמות נפוצים: היפרופיה, לא רואה לקרוב, "פלוס", רחוק רואי

אסטיגמציה - מצב די שכיח, קרן אור שפוגעת בעין תתפצל ל 2 מוקדים ניצבים ובעלי מיקומים שונים. מתרחש לרוב בגלל מבנה א-ספרי (לא כדורי) של הקרנית. התיקון האופטי לתופעה זו (משקפיים, עדשות מגע) נקרא צילינדר.

תיקון ראייה - משקפיים, עדשות מגע, ניתוח רפקטיבי (ניתוח לייזר), ניתוח להסרת משקפיים.

תיקון ספרי - המרשם ללא האסטיגמציה.

צילנדר - התיקון האופטי לאסטיגנציה (משקפיים, עדשות מגע).

ניתן להתקבל לקורס טיס (למקצועות צוות אוויר שונים: טייס, נווט ומכונן אויר) בחיל האוויר הישראלי (זרוע האוויר והחלל) של צבא הגנה לישראל.

המעומד הוא ללא תיקון ראייה:

1.0              חדות ראייה של 6/6 בכל עין ובשתי עיניים ללא תיקון ראייה.

2.0              המעומד לא עיוורון צבעים.

            המעומד עם תיקון ראייה (המעומד חייב את 4 התנאים) – כאן הנושא קצת יותר מורכב

1.0       אם חדות הראייה ללא משקפיים מגיעה עד לחדות של 6/24 בכל עין – ללא תיקון (ללא משקפיים).הסבר: המעומד רואה חדות ראייה של 6/24 בעין ימין (כאשר שמאל מכוסה) ובעין שמאל (כאשר ימין מכוסה). 6/24 משמעותה שאדם בעל חדות ראייה תקינה יצליח לראות מ 24 מטר את השורה שאדם בעל חדות ראייה של 6/24 ראה מ 6 מטר.

2.0       רק עם תיקון ראייה המעומד יצליח להגיע לחדות ראייה של 6/6 בעל עין.

3.0       המרשם של המעומד אינו עולה על +1.75 או -1.75 ואם יש מרשם אסטיגמטי הצילינדר (התיקון האופטי) אינו עולה על 1.25

4.0       החיבור של המרשם הספריי ביחד עם מחצית מערך האסטיגמציה (בערך מוחלט)אינו עולה על 2.00

במקרה זה אפשר להתקבל לכל המגמות של קורס-טיס, להוציא מגמת קרב, יחד עם זאת למגמת מסק"ר (מסוקי קרב), אין מניעה להתקבל.

 

תגיות :קורס טיס,טיס,משקפיים,ליקוי ראייה,פוסל טיס,כשירות טיס,נווט,מכונן אויר,טיס קרב,ראייה

 

עדשות מגע הידרוג'ל ד"ר ניר ארדינסט

ד"ר ניר ארדינסט

עדשות מגע מסוג הידוג'ל (ובשמם הלא מסחרי : polyHEMA) הם העדשות מגע הרכות הנפוצות ביותר. העדשות הם בעלי קשיחות נמוכה מאוד בעלי יכולת לספוח מים. עדשות מגע מסוג הידוג'ל תלויים מאוד במים להעביר חמצן. ככל שנגביר את אחוז המים בעדשה כך עבירות החמצן תעלה.

עדשות מגע מסוג הידוגל מושכות יותר משקעי חלבוניים (בהשוואה לעדשות מגע מסוג סליקון הידרוגל).

גורמי סיכון לזיהום חיידקי בקרנית כתוצאה מהרכבת עדשות מגע ד"ר ניר ארדינסט

ד"ר ניר ארדינסט, מרצה מן החוץ בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית
 
בהרכת עדשות מגע יש להקפיד להוראות והנחיות איש המקצוע. מצב שמערב זיהום חיידקי בקרנית  Bacterial keratitis עלול לגרום לסיכון ראייה.

Bacterial keratitis הינו תהליך המסכן ראייה. בזנים אלימים של בקטריות הרס הקרנית יכול להתרחש תוך 24 עד 48 שעות.

הקבוצות השכיחות של חיידקים שמחוללי Bacterial keratitis הם:

Streptococcus

Pseudomonas

Enterobacteriaceae

Staphylococcus

 סיכום מאמר

Risk Factors for Microbial Keratitis with Contemporary Contact Lenses

A Case-Control Study

מאת

Dart JKG, Radford CF, Minassian D, Verma S, Stapleton F

 

פורסם ב:

Ophthalmology

 

בשנת 2008

 

 

במחקר השתתפו 367 מקרים מאובחנים או משוערים של (Microbial Keratitis) MK, בקבוצת הביקורת נכללו 1069 מקרים של פציינטים מרכיבי עדשות מגע שטפלו בבית החולים ללא קשר לסיבוכי עדשות מגע וכן אוכלוסיה של מרכיבי עדשות מגע שלא טפלו בבית החולים.

מרכיבי עדשות מגע יומיות נמצאו בעלי סיכון לפתח MK פי 1.56 יותר (סיכון יחסי) מאשר מרכיבי עדשות מגע רכות בעלי הרכבה של תוכנית רגילה אך עוצמת הזיהום והסיכון לאובדן ראייה היו נמוכים יותר.עדשות סליקון הידרוג'ל לא הראו יתרון בהשוואה לעדשות מגע רכות רגילות.  לעדשות מגע קשות ישנן את הסיכונים הנמוכים ביותר לפתח MK (פי 0.16 בסיכון היחסי) לעומת סיכון גבוה ביותר (פי 5.4 בסיכון היחסי) בעקבות הרכבת ממושכת (EW).

סיכום: בניגוד לדעה הרווחת לעדשות רכות מגע חד פעמיות קיים סיכון לפתח MK מאשר בעדשות רכות בעלי זמני הרכבה ממושכים יותר אך יחד עם זאת עוצמת הMK נמוכה יותר. ההסברים לתפועה הם:

בהרכבה ממושכת (EW) קיים סיכון גדול לפתח MK ללא קשר לחומר הגלם מכאן שלאינטראקציה בין המשטח הקדמי לעדשה עצמה ישנה השפעה שלילית יותר מאשר חומר הגלם של העדשה (לרבות סליקון הידוג'ל המתאפיין בעבירות חמצן רבה).

-          הפציינטים המרכיבים עדשות מגע חד פעמיות נוטים לשמור על הגיינה נמוכה מהמקובל בגלל ידיעה שגם כך העדשות מושלכות בסוף היום.

-          הנתונים של סיכון לפתח MK בעדשות רכות בעלי זמני הרכבה ממושכים מצביעים על הרגלי היגיינה נמוכה והזנחה של מחסנית עדשות המגע

 

 

ד"ר ניר ארדינסט הינו חבר ועד מנהל בעמותת לראות, יו"ר החוג לעדשות מגע